ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

О НАЛИЧИИ У ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНОГО

ГРАЖДАНСТВА ЛИБО ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИЛИ ИНОГО

ДЕЙСТВИТЕЛЬНОГО ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО

НА ЕГО ПОСТОЯННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В ИНОСТРАННОМ ГОСУДАРСТВЕ,

ПОДАВАЕМОГО ЕГО УПОЛНОМОЧЕННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ

В _________________________________│ Отрывная часть бланка уведомления

(наименование территориального │ о наличии у гражданина Российской Федерации

органа ФМС России │ иного гражданства либо вида на жительство

___________________________________│ или иного действительного документа,

или его структурного подразделения)│ подтверждающего право на его постоянное

│ проживание в иностранном государстве,

Уведомление о наличии у гражданина │ подаваемое его уполномоченным представителем

Российской Федерации иного гражданства либо вида │______________________________________________________,

на жительство или иного действительного документа, │ (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

подтверждающего право на его постоянное проживание │имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации

в иностранном государстве, подаваемое │или иной документ, удостоверяющий личность гражданина

его уполномоченным представителем │Российской Федерации на территории Российской

│Федерации, либо документ, удостоверяющий личность

Я, ____________________________________________________│иностранного гражданина на территории Российской

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), │Федерации и признаваемый Российской Федерацией в этом

дата и место рождения, │качестве _____________________________________________,

_______________________________________________________│ (вид документа, серия, номер,

серия, номер, дата и орган выдачи паспорта гражданина │ дата и кем выдан)

Российской Федерации или иного документа, │будучи уполномоченным представителем __________________

удостоверяющего личность гражданина Российской │ (фамилия, имя

Федерации на территории Российской Федерации, либо │ (имена), отчество

серия, номер документа, удостоверяющего личность │ (при наличии),

иностранного гражданина на территории Российской │______________________________________________________,

Федерации и признаваемого Российской Федерацией │дата и место рождения гражданина Российской Федерации)

в этом качестве, дата и кем выдан, │

______________________________________________________,│подал(а) в ____________________________________________

адрес места жительства, в случае отсутствия такового - │ (наименование территориального органа

места пребывания, в случае отсутствия места жительства │ ФМС России или его структурного

и места пребывания - место фактического нахождения │ подразделения)

в Российской Федерации) │уведомление о наличии иного гражданства либо вида на

будучи уполномоченным представителем __________________│жительство или иного документа, подтверждающего право

(фамилия, имя, │на постоянное проживание в иностранном государстве

(имена), отчество │(нужное подчеркнуть).

______________________________________________________,│

(при наличии), дата и место рождения гражданина │Уведомление принял ____________________________________

Российской Федерации) │ (должность, фамилия, инициалы

сообщаю о нем следующие сведения: │ уполномоченного должностного

1) место жительства __________________________________;│ лица территориального органа

(почтовый индекс, адрес места │ ФМС России или его структурного

жительства, в случае отсутствия │ подразделения либо работника

такового - места пребывания, │ организации федеральной

в случае отсутствия места │ почтовой связи)

жительства и места пребывания - │

место фактического нахождения │"__" _______ 20__ г. __________________________________

в Российской Федерации) │ (отметка органа, (подпись должностного лица,

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной│ принявшего принявшего уведомление)

документ, удостоверяющий личность гражданина Российской│ уведомление)

Федерации на территории Российской│

Федерации _____________________________________________│

(вид документа, серия, │

номер, дата и кем выдан) │

______________________________________________________;│

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия,│

номер и дата выдачи паспорта иностранного государства│

либо иного документа, подтверждающего наличие иного│

гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата│

выдачи документа на право постоянного проживания в│

иностранном государстве <1> │

______________________________________________________;│

4) дата и основание приобретения иного гражданства или│

получения документа на право постоянного проживания в│

иностранном государстве ______________________________;│

5) сведения о продлении срока действия документа на│

право постоянного проживания в иностранном государстве│

или получении нового соответствующего│

документа ____________________________________________;│

6) сведения об обращении в полномочный орган│

иностранного государства о выходе из гражданства│

данного государства или об отказе от имеющегося│

документа на право постоянного проживания в иностранном│

государстве (в случае направления такого│

обращения) ___________________________________________.│

│

-------------------------------- │

<1> В случае утраты либо истечения срока действия│

паспорта иностранного государства либо иного документа,│

подтверждающего наличие иного гражданства, указываются│

соответствующие сведения. │