Приложение N 2. Отчет о достижении значений показателей результативности использования Субсидии (Форма)

Приложение N 2

к Соглашению N ____

от "__" _______ 201_ г. N ____

о предоставлении в 201_ году субсидии

из федерального бюджета бюджету

______________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

на софинансирование реконструкции

и строительства объектов

(учреждений) здравоохранения

государственной собственности

______________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

и (или) муниципальной собственности,

включенных в федеральную целевую

программу "Юг России

(2014 - 2020 годы)"

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 17.07.2015 N 453н)

(см. текст в предыдущей редакции)

Форма

Отчет

о достижении значений показателей результативности

использования Субсидии

Наименование целевого показателя <*>	Единица измерения	201_ год
		на 01.01.201_	на 31.12.201_
		на 01.01.201_	плановый	фактический
1	2	3	4	5
Размер субсидии из федерального бюджета (с начала строительства (реконструкции))	тыс. руб.
Размер финансирования объекта (за исключением размера субсидии из федерального бюджета) (с начала строительства (реконструкции))	тыс. руб.
Удельный вес субсидии из федерального бюджета в общей стоимости выполненных и оплаченных работ на объекте	%
Удельный вес финансирования объекта (за исключением объема субсидий из федерального бюджета) в общей стоимости выполненных и оплаченных работ на объекте	%
Техническая готовность объекта за год	%

_______________________________________ ___________ _______________

(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)

Высшего исполнительного органа власти

или уполномоченного лица) М.П.

--------------------------------

<*> Плановые значения показателей заполняются при заключении настоящего Соглашения по каждому объекту отдельно, оценка эффективности использования Субсидии производится на основании соответствия плановых значений показателей фактическим.

Приложение N 1. Перечень объектов (учреждений) здравоохранения государственной собственности и (или) муниципальной собственности, включенных в федеральную целевую программу "Юг России (2014 - 2020 годы)", на софинансирование которых предоставляется Субсидия Приложение N 3. График перечисления Субсидии (Рекомендуемый образец)