Приказ Минздрава России от 16.07.2014 N 371н "Об утверждении форм заявок на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату медицинским организациям...

Приложение N 2. Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов (Форма)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 16 июля 2014 г. N 371н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Заявка

на перечисление Федеральным фондом обязательного

медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования

Российской Федерации средств на оплату организациям услуг

по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда

социального страхования Российской Федерации

бланков родовых сертификатов

на _____________ 20__ г.

(квартал)

Единица измерения: рубли

Наименование показателя

Код строки

Сумма

1

2

3

Остаток средств, не использованных на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов в предыдущем периоде на начало отчетного периода

010

Сумма средств, необходимых на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов на ____ (квартал) 20__ г.

020

Сумма заявки с учетом остатка (стр. 020 - стр. 010)

030

Председатель Фонда

социального страхования

Российской Федерации _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер Фонда

социального страхования

Российской Федерации _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ тел. ___________

(подпись)

"__" ______________ 20__ г.

Приложение N 1. Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни (Форма)