N строки |
Величина показателя (тыс. рублей) |
|
2 |
3 |
|
03 |
||
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 05 + 06 + 07 + 08 + 09 + 10 + 11) |
04 |
|
средства, поступившие из территориального фонда ОМС для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС |
05 |
|
05.1 |
||
средства, предназначенные на ведение дела по ОМС, поступившие из территориального фонда ОМС |
06 |
|
средства нормированного страхового запаса, предоставленные территориальным фондом ОМС при недостатке целевых средств для оплаты медицинской помощи |
07 |
|
штрафы, санкции, возмещение ущерба - всего (сумма строк 08.1 + 08.2 + 08.3) |
08 |
|
взысканные с территориального фонда ОМС |
08.1 |
|
08.2 |
||
из них за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества |
08.2.1 |
|
взысканные с юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц |
08.3 |
|
из них средства, поступившие сверх сумм, израсходованных на оплату медицинской помощи |
08.3.1 |
|
средства, поступившие из территориального фонда ОМС в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии страховой медицинской организацией годового объема средств ОМС |
09 |
|
средства вознаграждения СМО за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС, на выплаты вознаграждений медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи, поощрения за достижение наилучших показателей деятельности, всего (сумма строк 10.1 + 10.2) |
10 |
|
средства вознаграждения страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС, средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности |
10.1 |
|
из них средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности |
10.1.1 |
|
средства на выплаты вознаграждений медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи, средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности |
10.2 |
|
из них средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности |
10.2.1 |
|
прочие поступления - всего (сумма строк 11.1 + 11.2 + 11.3 + 11.4) |
11 |
|
возврат средств ОМС медицинскими организациями |
11.1 |
|
Израсходовано средств ОМС за отчетный период - всего (сумма строк 13 + 14 + 15) |
12 |
|
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи |
13 |
|
на формирование собственных средств в сфере ОМС (сумма строк 14.1 + 14.2 + 14.3 + 14.4 + 14.5 + 14.6 + 14.7 + 14.8 + 14.9) |
14 |
|
средств, предназначенных на ведение дела по ОМС |
14.1 |
|
средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи |
14.2 |
|
средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы |
14.3 |
|
средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества |
14.4 |
|
средств, образовавшихся в результате экономии годового объема средств ОМС |
14.5 |
|
средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС, поощрения за достижение наилучших показателей деятельности |
14.6 |
|
средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи |
14.7 |
|
прочие расходы - всего (сумма строк 15.1 + 15.2 + 15.3 + 15.4 + 15.5) |
15 |
|
перечислено в медицинские организации средств на выплаты вознаграждений за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи |
15.1 |
|
15.2 |
||
16 |
||
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода (стр. 03 + стр. 04 - (стр. 12 + стр. 16)) |
17 |
N строки |
Величина показателя (тыс. руб.) |
|
2 |
3 |
|
Средства, образовавшиеся у страховой медицинской организации в результате выявления сумм, необоснованно предъявленных медицинскими организациями к оплате - всего (сумма строк 18.1 + 18.2 + 18.3) |
18 |
|
в том числе, выявленные в результате проведения: медико-экономического контроля |
18.1 |
|
18.2 |
||
18.3 |
||
Выплачено штрафов, пеней за нарушение условий договора - всего (сумма строк 19.1 + 19.2) |
19 |
|
территориальному фонду обязательного медицинского страхования |
19.1 |
|
19.2 |
||
Восстановлено средств ОМС по оплате лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве |
20 |
|
Восстановлено средств ОМС, использованных СМО не по целевому назначению |
21 |
|
Направлено в медицинские организации авансов, не подтвержденных на конец отчетного периода счетами медицинских организаций на оплату медицинской помощи |
22 |
ответственное за
предоставление
статистической
информации (лицо,
уполномоченное
предоставлять
статистическую
информацию от
имени юридического
лица) _____________ ______________ ___________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
____________ E-mail: ______ "__" _____ 20__ год
(номер (дата составления
контактного документа)
телефона)
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей