Приложение N 1. Заявление

_________________________________

наименование органа управления

Госавтоинспекции по субъекту РФ

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с лицензионными требованиями, установленными Положением о

лицензировании образовательной деятельности, утвержденным Постановлением

Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 г. N 966 "О

лицензировании образовательной деятельности" прошу согласовать программу

(программы) подготовки (переподготовки) водителей автомототранспортных

средств категорий (подкатегорий) _________________________________________,

(указываются соответствующие категории,

подкатегории автомототранспортных средств,

либо трамваев и троллейбусов)

и (или) выдать заключение о соответствии учебно-материальной базы

установленным требованиям.

Полное и сокращенное наименование _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Место нахождения __________________________________________________________

(юридический адрес)

Адрес места (адреса мест) осуществления образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адреса оборудованных учебных кабинетов)

___________________________________________________________________________

(адрес закрытой площадки или автодрома)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___

Данные свидетельства о государственной регистрации юридического лица

(ЕГРЮЛ) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата внесения записи о создании юридического лица,

наименование регистрирующего органа)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные свидетельства о постановке на учет в налоговом органе ______________

___________________________________________________________________________

(КПП, дата постановки на учет в налоговом органе,

наименование налогового органа, серия, номер свидетельства)

Данные лицензии на осуществление образовательной деятельности (при наличии)

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование лицензирующего органа,

выдавшего лицензию)

Лицензия предоставлена на срок ____________________________________________

Номер телефона (факса) организации ________________________________________

Адрес официального сайта в сети "Интернет" ________________________________

Адрес электронной почты организации _________@________.ru__________________

К заявлению прилагаются ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_________________________ _____________________ ___________________________

(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

руководителя организации) организации) руководителя организации)

М.П.