Приложение 1а. Заявление на официальную регистрацию топологии интегральной микросхемы (топологии)

(лицевая сторона)

Форма РТ

Российское Агентство по правовой охране

программ для ЭВМ, баз данных и топологий

интегральных микросхем

103621, Москва, М. Черкасский пер., 2/6

дата регистрации входящий N N офиц. регистрации

____ число ____ месяц____ год __________ _________________

------------------------------------------------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ

на официальную регистрацию топологии

интегральной микросхемы (топологии)

1. ЗАЯВИТЕЛЬ(ЛИ) (полное имя или наименование

заявителя(ей) и

его(их) местонахождение.

Данные о местожительстве

авторов - заявителей

приводятся в графе 9)

------------------------------------------------------------------

2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ (если

заявитель не является автором (отметить [x])

[ ] заявитель является [ ] передача прав автором

работодателем автора или его правопреемником

иному лицу

[ ] передача прав [ ] право наследования

работодателем иному лицу

------------------------------------------------------------------

3. СВЕДЕНИЯ О БЛИЖАЙШЕМ АНАЛОГЕ ДАННОЙ ТОПОЛОГИИ

------------------------------------------------------------------

4. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ

(сокращенное и полное)

------------------------------------------------------------------

5. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ

------------------------------------------------------------------

6. ДАТА И МЕСТО ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ В КОММЕРЧЕСКИХ

ЦЕЛЯХ

___________ число _______месяц ______год; страна ____________

------------------------------------------------------------------

7. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ

ТОПОЛОГИИ В КОММЕРЧЕСКИХ ЦЕЛЯХ

Имя/наименование Гражданство

------------------------------------------------------------------

Адрес, телефон

------------------------------------------------------------------

8. СВЕДЕНИЯ ОБ ОХРАНЯЕМЫХ ТОПОЛОГИЯХ (использованных при создании

данной топологии)

------------------------------------------------------------------

(оборотная сторона)

9. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО АВТОРА

(для указания данных о других

авторах необходимо

заполнение формы РТ/ДОП)

Дата рождения __________ число_______ месяц______ год

Гражданство

------------------------------------------------------------------

Адрес местожительства, телефон

------------------------------------------------------------------

Краткое описание творческого вклада автора при создании данной

топологии

------------------------------------------------------------------

10. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ (отметить [x])

депонируемые материалы, идентифицирующие данную топологию:

[ ] образцы интегральной микросхемы, включающие данную топологию

в том виде, в котором она была использована в коммерческих

целях, в 4 экз.

[ ] полный комплект одного из следующих видов визуально

воспринимаемых материалов, отображающих каждый слой данной

топологии, включая спецификацию, в 1 экз.:

[ ] фотошаблоны ___________ шт.

[ ] сборный топологический чертеж или послойные

топологические чертежи на _______ л.

[ ] фотографии каждого слоя топологии, зафиксированной в

интегральной микросхеме, ________ шт.

[ ] реферат в 2 экз.

[ ] копия документа, подтверждающего дату и место первого

использования топологии в коммерческих целях,

на _______л. в 1 экз.

------------------------------------------------------------------

документ о регистрационном документ, подтверждающий

сборе наличие оснований для:

[ ] документ об уплате [ ] освобождения от уплаты

регистрационного сбора регистрационного сбора на

_________ л.

[ ] уменьшения размера

регистрационного сбора

на ___ л.

------------------------------------------------------------------

[ ] доверенность представителя правообладателя

[ ] форма РТ/ДОП на __________ л.

------------------------------------------------------------------

11. СВЕДЕНИЯ ОБ АДРЕСАТЕ (которому следует отправлять

корреспонденцию по данной заявке)

имя __________________________________________________________

номер телефона, включая междугородный код ____________________

адрес, включая почтовый индекс _______________________________

------------------------------------------------------------------

Я, _____________________________________________________________

(должность)

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

настоящим подтверждаю, что указанные в настоящем заявлении

сведения являются верными и соответствующими депонируемым

идентифицирующим материалам.

Подпись ____________________ / ________________________

_________число ________месяц _______год_____

(при подписании от имени юридического лица указывается должность

руководителя, а его подпись удостоверяется печатью)