Приложение N 2. Заявление о перерасчете размера пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, которому

производится перерасчет размера пенсии)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

принадлежность к гражданству: ____________________________________________,

(указывается гражданство гражданина,

которому производится перерасчет

размера пенсии)

проживающий(ая) в Российской Федерации: <*>

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

В настоящее время: │ │ работаю; │ │ не работаю

└─┘ └─┘

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии ее представителя)

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

место нахождения организации ______________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

3. Прошу произвести перерасчет размера

___________________________________________________________________________

(вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части

трудовой пенсии по старости)

по следующему основанию (сделать отметку в соответствующем квадрате):

┌─┐

│ │ изменение количества нетрудоспособных членов семьи;

└─┘

┌─┐

│ │ изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего

└─┘ кормильца;

┌─┐

│ │ изменение условий назначения социальной пенсии;

└─┘

┌─┐ изменение категории получателей трудовой пенсии по случаю потери

│ │ кормильца;

└─┘

┌─┐ приобретение необходимого календарного стажа работы в районах

│ │ Крайнего Севера и (или) приравненных к ним местностях и (или)

└─┘ страхового стажа, дающих право на установление повышенного

фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости

или фиксированного базового размера трудовой пенсии по инвалидности;

┌─┐ осуществление работы и (или) иной деятельности независимо от ее

│ │ продолжительности в течение 12 полных месяцев;

└─┘

┌─┐ отказ от получения установленной страховой части трудовой пенсии по

│ │ старости (полностью или в определенной части, за исключением

└─┘ фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии

по старости) не менее чем в течение 12 полных месяцев со дня назначения

(или со дня предыдущего перерасчета размера) страховой части трудовой

пенсии по старости;

┌─┐ изменение величины расчетного пенсионного капитала, исчисленного

│ │ при оценке пенсионных прав застрахованного лица;

└─┘

┌─┐ изменение суммы валоризации величины расчетного пенсионного

│ │ капитала застрахованного лица, исчисленного при оценке его

└─┘ пенсионных прав.

4. К заявлению прилагаются документы: