Приложение N 3. Заявление об отказе в получении установленной страховой части трудовой пенсии по старости (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ УСТАНОВЛЕННОЙ СТРАХОВОЙ ЧАСТИ

ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

принадлежность к гражданству: ____________________________________________,

(указывается гражданство гражданина)

проживающий(ая) в Российской Федерации: <*>

адрес места жительства ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства <*> ________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <*> ________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания <*> ________________________________________

__________________________________________________________________________,

место нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________

3. Отказываюсь от получения установленной мне страховой части трудовой

пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера трудовой

пенсии по старости):

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

┌─┐

│ │ полностью;

└─┘

┌─┐

│ │ части

└─┘ __________________________ ___________________________

(указывается размер части) (единица измерения части)

на период с ________ по __________.

4. Мною получены разъяснения о том, что в соответствии с пунктом 4

статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых

пенсиях в Российской Федерации" в случае отказа пенсионера от получения

установленной ему страховой части трудовой пенсии по старости (полностью

или в определенной им части, за исключением фиксированного базового размера

трудовой пенсии по старости) не менее чем в течение 12 полных месяцев со

дня назначения страховой части трудовой пенсии по старости или со дня

предыдущего перерасчета размера этой части указанной пенсии,

осуществленного в соответствии с настоящим пунктом, по его заявлению в

порядке, предусмотренном статьей 20 указанного Федерального закона,

производится перерасчет размера страховой части трудовой пенсии по

старости. При этом не полученные пенсионером за указанный период суммы

страховой части трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного

базового размера трудовой пенсии по старости) подлежат зачислению на его

индивидуальный лицевой счет.

С положениями, указанными в пункте 4 заявления об отказе в получении

установленной страховой части трудовой пенсии по старости, ознакомлен(а).