Лицевая сторона

(лицевая сторона)

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СУДОВОДИТЕЛЯ

(при утере не возобновляется)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заполняется лично заявителем │

│ ┌────────────────┐ │

│ │ │ Председателю аттестационной комиссии __________│

│ │ │ _______________________________________________│

│ │ Место │ наименование подразделения ГИМС │

│ │ для │ от ____________________________________________│

│ │ фотографии │ фамилия, имя, отчество, год рождения │

│ │ │ М.П. _______________________________________________│

│ │ │ адрес регистрации (место жительства) │

│ └────────────────┘ │

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ │

│ Прошу допустить меня к аттестации на право управления _______________│

│ тип маломерного│

│ судна │

│_________________________________________________________________________│

│ (для парусного судна - ограничения по площади парусов) │

│в районе плавания _______________________________________________________│

│ │

│ Представляю (наименование документа, его серия, номер, кем и когда│

│выдан): │

│1. ______________________________________________________________________│

│ документ, удостоверяющий личность │

│2. ______________________________________________________________________│

│ медицинская справка │

│3. ______________________________________________________________________│

│ фотографии - количество │

│ . ______________________________________________________________________│

│ другие документы, если представлены │

│ . ______________________________________________________________________│

│ . ______________________________________________________________________│

│ │

│"__" ___________ 20__ г. _____________________│

│ подпись заявителя │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Решение о допуске к аттестации (отказе в допуске с обоснованием отказа) ___

___________________________________________________________________________

Председатель аттестационной комиссии ______________________________________

должность, подпись, фамилия

"__" ________ 20__ г. М.П.

(продолжение на обороте)