Лицевая сторона

Алфавитный учет: _________________

Дата приема: "__" ________ 20__ г.

Форма обращения: _________________

КАРТОЧКА

личного приема гражданина

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________ Отчество ______________________________

Адрес проживания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспортные данные _________________________________________________________

(место и дата получения)

___________________________________________________________________________

Содержание обращения ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные материалы на ___ листах.

Лицо, проводившее прием ___________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

---------------------------------------------------------------------------