Приложение 3. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (Форма)

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N ____ ______________

(исх. номер, дата)

_____________________

(место заполнения)

_________________________________

(руководителю уполномоченной ТПП)

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение сертификата о происхождении товара формы

СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения

государственных и муниципальных нужд

Наименование участника закупок ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,

место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц или

индивидуальных предпринимателей __________________________________________.

ИНН / КПП ________________________________________________________________.

Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей

осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд,

проводимой в форме

___________________________________________________________________________

(конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный

код (номер) закупки)

__________________________________________________________________________.

(наименование заказчика и уполномоченного органа)

Наименование и количество товара - объекта(ов) закупки ____________________

__________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара-объекта(ов) закупки по ОКПД 2 ОК - 034-2014

(КПЕС 2008) ________, производимого _____________________________.

(наименование производителя)

__________________________________________________________________________.

(сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)

Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем

заявлении, и приложенных к нему документах.

Настоящим подтверждаем, что в случае, если ____________________________

(наименование заявителя -

участника закупок)

будет определен в качестве поставщика объекта закупки, то поставляемый

_________________________ по контракту товар (вышеуказанный объект закупки)

(наименование заказчика)

будет соответствовать требованию подпункта 7 пункта 1 статьи 33

Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в

сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и

муниципальных нужд". Обязуемся письменно уведомить ________________________

(наименование

уполномоченной ТПП)

об исполнении такого контракта в течение пятнадцати календарных дней с

момента его заключения, а также предоставить сведения о выделенных

идентификационных/серийных номерах товара - объекта(ов) закупки.

Контактное лицо: Ф.И.О. ___________________________, номер контактного

телефона _______________; адрес электронной почты ___________.

Корреспонденцию просим направлять по адресу: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов

на _____ страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

_____________________ ____________________________ _______________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата)