Лицевая сторона

┌───────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────────────────────────┐

│ Корешок временного │ │ │

│ удостоверения, выданного │ │ ┌────────────────────────────────────────┐ │

│ взамен военного билета │ │ │ Штамп военного комиссариата │ │

│ N 0000000 │ │ └────────────────────────────────────────┘ │

│ │ │ │

│1. ____________________________│ │ │

│ (воинское звание, фамилия, │ │ ВРЕМЕННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ, │

│ ____________________________│ │ выданное взамен военного билета │

│ имя, отчество гражданина) │ │ N _________ │

│2. Год рождения _______________│ │ │

│3. N ВУС ______________________│ │ Выдано ___________________________________│

│4. Воинская должность _________│ │ (воинское звание, фамилия, │

│ ____________________________│ │_____________________________________________│

│5. Категория запаса ___________│ │ имя, отчество гражданина) │

│ ____________________________│ │____ года рождения, личный номер ___________,│

│6. Личный номер _______________│ │в том, что он(а) действительно принят(а) на│

│7. Временное удостоверение │ │воинский учет, ВУС ____, воинская должность│

│ выдано _____________________│ │________________________ , категория запаса│

│ (указать причину, │ │_____________________________________________│

│ ____________________________│ │ │

│ если учетные сведения │ │ Временное удостоверение выдано ___________│

│ ____________________________│ │_____________________________________________│

│ заполнены со слов, │ ЛИНИЯ │ (указать причину, если учетные сведения │

│ ____________________________│ОТРЕЗА │_____________________________________________│

│ то сделать оговорку) │ │ внесены со слов, то сделать оговорку) │

│8. Действительно по │ │_____________________________________________│

│"__" _________________ 20__ г. │ │ │

│Начальник отдела ______________│ │ Временное удостоверение действительно по│

│_______________________________│ │"__" _____________ 20__ г. │

│"__" _________________ 20__ г. │ │Начальник отдела ____________________________│

│Временное удостоверение│ │_____________________________________________│

│получил ______________________ │ │М.П. "__" ____________ 20__ г. │

│ (подпись) │ │ Срок действия временного удостоверения│

│"__" _________________ 20__ г. │ │продлен до "__" ______________ 20__ г. │

│Срок действия временного│ │Начальник отдела ____________________________│

│удостоверения продлен до │ │_____________________________________________│

│"__" _________________ 20__ г. │ │М.П. "__" ___________ 20__ г. │

│Начальник отдела ______________│ │ │

│_______________________________│ │ Срок действия временного удостоверения│

│"__" _________________ 20__ г. │ │продлен до "__" ______________ 20__ г. │

│Срок действия временного│ │Начальник отдела ____________________________│

│удостоверения продлен до │ │_____________________________________________│

│"__" _________________ 20__ г. │ │М.П. "__" ____________ 20__ г. │

│Начальник отдела ______________│ │ │

│_______________________________│ │ │

│"__" _________________ 20__ г. │ │ │

└───────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────────────────────────┘