Стр. 1

ГД N 0000000

___________________________________________________________________________

1. Число, месяц и год рождения ________________________________________

2. Место рождения _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Выдан отделом военного комиссариата ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

М.П. Начальник отдела _________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.