Лицевая сторона

┌───────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────────────────────────┐

│ Корешок временного │ │ │

│ удостоверения, выданного │ │ ┌────────────────────────────────────────┐ │

│ взамен военного билета │ │ │ Штамп военного комиссариата │ │

│ офицера запаса N 0000000 │ │ └────────────────────────────────────────┘ │

│ │ │ │

│1. ____________________________│ │ │

│ (воинское звание, фамилия, │ │ ВРЕМЕННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ, │

│ ____________________________│ │ выданное взамен военного билета │

│ имя, отчество гражданина) │ │ офицера запаса │

│2. Год рождения _______________│ │ N _________ │

│3. N ВУС ______________________│ │ │

│4. Профиль ____________________│ │ Выдано ___________________________________│

│ ____________________________│ │ (воинское звание, фамилия, │

│5. Категория запаса ___________│ │_____________________________________________│

│ ____________________________│ │ имя, отчество гражданина) │

│6. Личный номер _______________│ │____ года рождения, личный номер ___________,│

│7. Временное удостоверение │ │в том, что он(а) действительно принят(а) на│

│ выдано _____________________│ │воинский учет, ВУС ____, воинская должность│

│ (указать причину, │ │_________________________, категория запаса│

│ ____________________________│ │_____________________________________________│

│ если учетные сведения │ │ │

│ ____________________________│ │ Временное удостоверение выдано ___________│

│ заполнены со слов, │ │_____________________________________________│

│ ____________________________│ ЛИНИЯ │ (указать причину, если учетные сведения │

│ то сделать оговорку) │ОТРЕЗА │_____________________________________________│

│8. Действительно по │ │ внесены со слов, то сделать оговорку) │

│"__" _________________ 20__ г. │ │_____________________________________________│

│Начальник отдела ______________│ │ │

│_______________________________│ │ Временное удостоверение действительно по│

│"__" _________________ 20__ г. │ │"__" _____________ 20__ г. │

│Временное удостоверение│ │Начальник отдела ____________________________│

│получил ______________________ │ │_____________________________________________│

│ (подпись) │ │М.П. "__" ____________ 20__ г.│

│"__" _________________ 20__ г. │ │ Срок действия временного удостоверения│

│Срок действия временного│ │продлен до "__" ______________ 20__ г. │

│удостоверения продлен до │ │Начальник отдела ____________________________│

│"__" _________________ 20__ г. │ │_____________________________________________│

│Начальник отдела ______________│ │М.П. "__" ___________ 20__ г.│

│_______________________________│ │ │

│"__" _________________ 20__ г. │ │ Срок действия временного удостоверения│

│Срок действия временного│ │продлен до "__" ______________ 20__ г. │

│удостоверения продлен до │ │Начальник отдела ____________________________│

│"__" _________________ 20__ г. │ │_____________________________________________│

│Начальник отдела ______________│ │М.П. "__" ____________ 20__ г.│

│_______________________________│ │ │

│"__" _________________ 20__ г. │ │ │

└───────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────────────────────────┘