Приложение 3. Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (форма)

Страховой полис N _______

обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Срок страхования

с __ ч. __ мин. "__" ______________ 20__ г.

по 24 ч. 00 мин. "__" ______________ 20__ г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в течение срока страхования

с ________ 20__ г. по ________ 20__ г., с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.,

с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.

1. Страхователь:

.

Собственник транспортного средства:

2. Транспортное средство используется с прицепом: да, нет.

Марка, модель транспортного средства: _________________________________.

Идентификационный номер транспортного средства: ________________________.

Государственный регистрационный знак транспортного средства: ____________.

Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины (либо аналогичный документ): _____________

.

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

личная;

учебная езда;

такси;

перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов;

прокат/краткосрочная аренда;

регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам;

дорожные и специальные транспортные средства;

экстренные и коммунальные службы;

прочее.

3. Договор заключен в отношении:

4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, установлена Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в редакции, действующей на дату заключения (изменения, при условии, что такие изменения потребовали доплаты страховой премии) настоящего договора.

5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховое возмещение <4>.

6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

7. Расчет размера страховой премии

8. Особые отметки: _____________________________________________________.

Дата заключения договора: "__" __________ 20__ г.

Страхователю выданы два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь:

Страховщик/представитель страховщика:

(

)

Дата выдачи полиса "__" _________ 20__ г.