Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Положение Банка России от 19.09.2014 N 431-П (ред. от 06.04.2023) "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.10.2014 N 34204)

Приложение 4. Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (форма)

Приложение 4

к Положению Банка России

от 19 сентября 2014 года N 431-П

"О правилах обязательного страхования

гражданской ответственности

владельцев транспортных средств"

Список изменяющих документов

(в ред. Указаний Банка России от 08.10.2019 N 5283-У,

от 16.07.2020 N 5505-У, от 15.07.2021 N 5859-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

__________________________________________________________________________

(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

СВЕДЕНИЯ

об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств по договору обязательного страхования

______________________________

(номер)

1. Страхователь ___________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия,

имя, отчество <*> гражданина)

________________________________________ __________________________________

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

______________________________________________ _____________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

2. Транспортное средство

Собственник _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)

____________________________________ ______________________________________

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

______________________________________________ _____________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Марка, модель транспортного средства ______________________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Документ о регистрации транспортного средства:

___________________________________________________________________________

(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации

транспортного средства, паспорт самоходной машины

или аналогичный документ)

___________ ___________ ___________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ______________________________________

3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.

Договор заключен в отношении:

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным

┌─┐

средством │ │

└─┘

┌─┐

лиц, допущенных к управлению транспортным средством │ │

└─┘

Срок страхования

Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством

Ф.И.О. владельцев, допущенных к управлению транспортным средством

Дата рождения

Водительское удостоверение

Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт

Коэффициент КБМ на дату заключения договора

1

2

3

4

5

6

7

8

Страховщик _____________ (___________________________)

(подпись) (ф.и.о.)

"__" _______________ 20__ г.

(дата составления)

М.П. "__" _______________ 20__ г.

(дата выдачи)

--------------------------------

<*> Отчество указывается при наличии.

Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства Приложение 5. Извещение о дорожно-транспортном происшествии (форма)