А) Форма титульного листа отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Зарегистрировано "__" _______ 20__ г.

_____________________________________

(указывается наименование

регистрирующего органа)

_____________________________________

(подпись уполномоченного лица)

(печать регистрирующего органа)

ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)

ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование эмитента)

___________________________________________________________________________

(указываются вид, категория (тип), серия, форма и иные идентификационные

признаки размещенных ценных бумаг, для облигаций - срок погашения,

номинальная стоимость (при наличии), количество подлежавших размещению

ценных бумаг в соответствии с зарегистрированным решением об

их выпуске (дополнительном выпуске) и количество фактически

размещенных ценных бумаг, способ их размещения)

Государственный регистрационный номер выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг

┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │-│ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┘

Дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг

"__" ______________ 20__ г.

Утвержден решением _______________________________________________________,

(указывается орган управления эмитента, утвердивший

отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг)

принятым "__" _____ 20__ г., протокол (приказ) от "__" ______ 20__ г. N __.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны: __________________________

(указываются место

нахождения эмитента и

__________________________________________________________________________.

контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование должности руководителя эмитента __________ ______________ │

│ подпись И.О. Фамилия │

│"__" _________ 20__ г. М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Настоящим подтверждается достоверность и полнота всей информации, │

│ содержащейся в настоящем отчете об итогах выпуска (дополнительного │

│ выпуска) ценных бумаг, а также выполнение эмитентом требований о │

│ раскрытии информации на этапах процедуры эмиссии ценных бумаг, │

│ установленных законодательством Российской Федерации и нормативными │

│ актами регистрирующего органа. <1> │

│ │

│________________________________________ │

│ (полное фирменное наименование │

│финансового консультанта на рынке ценных │

│ бумаг, номер, дата выдачи и срок │

│ действия лицензии на осуществление │

│ брокерской и (или) дилерской │

│ деятельности на рынке ценных бумаг) │

│________________________________________ ___________ ______________ │

│(наименование должности руководителя или подпись И.О. Фамилия │

│ иного лица, подписывающего отчет об │

│итогах выпуска (дополнительного выпуска) М.П. │

│ ценных бумаг от имени финансового │

│ консультанта на рынке ценных бумаг, │

│ название и реквизиты документа, на │

│ основании которого иному лицу │

│предоставлено право подписывать отчет об │

│итогах выпуска (дополнительного выпуска) │

│ ценных бумаг от имени финансового │

│ консультанта на рынке ценных бумаг) │

│"__" _________ 20__ г. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘