Приложение 4. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

1. Соискатель лицензии ____________________________________________________

(полное и сокращенное наименование соискателя

лицензии с указанием на организационно-правовую

форму, вид деятельности, а также обозначение,

индивидуализирующее субъект страхового дела)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица ____

___________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

5. Место нахождения _______________________________________________________

6. Почтовый адрес _________________________________________________________

7. Номер телефона _________________________________________________________

8. Номер факсимильной связи (при наличии) _________________________________

9. Адрес электронной почты ________________________________________________

10. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" ________________________

11. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании

устава, взаимное страхование на основании договора страхования (нужное

подчеркнуть).

12. Виды или вид страхования, указанные в уставе соискателя лицензии

(отметить "V"):

┌─┐

1) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств │ │

железнодорожного транспорта) └─┘

┌─┐

2) страхование средств железнодорожного транспорта │ │

├─┤

3) страхование средств воздушного транспорта │ │

├─┤

4) страхование средств водного транспорта │ │

├─┤

5) страхование грузов │ │

├─┤

6) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, │ │

сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных) └─┘

┌─┐

7) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных │ │

средств и сельскохозяйственного страхования └─┘

┌─┐

8) страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств │ │

├─┤

9) страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных │ │

средств ├─┤

10) страхование гражданской ответственности владельцев средств │ │

воздушного транспорта └─┘

┌─┐

11) страхование гражданской ответственности владельцев средств водного │ │

транспорта ├─┤

12) страхование гражданской ответственности владельцев средств │ │

железнодорожного транспорта └─┘

┌─┐

13) страхование гражданской ответственности организаций, │ │

эксплуатирующих опасные объекты └─┘

┌─┐

14) страхование гражданской ответственности за причинение вреда │ │

вследствие недостатков товаров, работ, услуг └─┘

┌─┐

15) страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим │ │

лицам ├─┤

16) страхование гражданской ответственности за неисполнение или │ │

ненадлежащее исполнение обязательств по договору └─┘

┌─┐

17) страхование предпринимательских рисков │ │

├─┤

18) страхование финансовых рисков │ │

├─┤

19) иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами о │ │

конкретных видах обязательного страхования └─┘

13. Сведения о членах общества взаимного страхования:

для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), место

жительства: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей также вид (виды) деятельности и

сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя (наименование документа, номер и дата выдачи): ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

для юридических лиц - фирменное наименование с указанием

организационно-правовой формы, наименование, номер и дата выдачи документа

о государственной регистрации, место нахождения, вид (виды) основной

деятельности): ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Сведения о юридических лицах - членах общества взаимного страхования с

указанием имущественных интересов, в целях защиты которых создано общество

взаимного страхования: ____________________________________________________

15. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить ___________

___________________________________________________________________________

16. К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения):

┌─┐

1) устав общества взаимного страхования - соискателя лицензии _____ │ │

└─┘

┌─┐

2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в │ │

качестве юридического лица ____________________________________________ └─┘

3) протокол общего собрания членов общества взаимного страхования ┌─┐

об утверждении учредительных документов соискателя лицензии и │ │

утверждении на должность директора общества ___________________________ └─┘

4) сведения о председателе правления, директоре общества, главном

бухгалтере с приложением документов, подтверждающих соответствие

указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об

организации страхового дела в Российской Федерации", сведения о

председателе ревизионной комиссии (ревизоре), внутреннем аудиторе ┌─┐

общества взаимного страхования ________________________________________ │ │

├─┤

5) положение о внутреннем аудите ______________________________________ │ │

├─┤

6) сведения об актуарии _______________________________________________ │ │

└─┘

┌─┐

7) иные документы, предусмотренные законодательством Российской │ │

Федерации _____________________________________________________________ └─┘

┌─┐

8) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление │ │

лицензии ______________________________________________________________ └─┘

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении

и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"__" _____________ 20__ года

Руководитель ________________________ _____________________ /_____________/

(наименование должности) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.