Приложение N 6. Сведения о руководителе коллегиального исполнительного органа (председателе правления общества взаимного страхования)

Сведения

о руководителе коллегиального исполнительного органа

(председателе правления общества взаимного страхования)

1. Наименование коллегиального исполнительного органа _____________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(если изменялись фамилия, имя,

отчество, дополнительно указать все

предыдущие, а также дату изменения)

3. Должность ______________________________________________________________

4. Документ о назначении на должность (копия прилагается) _________________

(наименование

документа,

дата и номер)

5. Дата и место рождения __________________________________________________

6. Место жительства на территории Российской Федерации ____________________

7. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страниц

паспорта или копия иного документа, удостоверяющего личность, прилагается)

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан документ)

8. Образование ____________________________________________________________

9. Окончил ________________________________________________________________

(наименование образовательной организации и дата ее окончания)

10. Документ о высшем образовании (копия прилагается) _____________________

(наименование

документа, серия,

номер, дата выдачи)

11. Документы, подтверждающие стаж работы, - ____ лет:

копия трудовой книжки - на ___ л.;

_____________________________________________________________ - на _____ л.

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

12. Иные сведения _________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

квалификации и другое)

13. Отсутствует факт осуществления функций единоличного исполнительного

органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями

нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на

осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые

было приостановлено действие указанных лицензий, и указанные лицензии были

аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня

такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех лет, что подтверждается

прилагаемым документом _______________________________________, - на ___ л.

(гарантийное письмо от организации,

подписанное руководителем, номер и дата)

14. Отсутствует административное наказание в виде дисквалификации, что

подтверждается оригиналом выписки из реестра о дисквалифицированном

физическом лице или оригиналом справки об отсутствии в реестре

дисквалифицированных лиц информации о запрашиваемом лице, выданной

Федеральной налоговой службой ________________________________, - на ___ л.

(номер и дата выдачи документа)

15. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в

сфере экономической деятельности или преступления против государственной

власти, что подтверждается оригиналом справки о наличии (отсутствии)

судимости, выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с

даты выдачи которой прошло не более трех месяцев до даты представления

документов ______________________________________, - на ___ л.

(номер и дата документа)

"__" _____________ 20__ года

_______________________________________ ___________/______________________/

(наименование должности руководителя) (подпись) (Ф.И.О. руководителя)

М.П.