Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление посреднической

деятельности в качестве страхового брокера

1. Соискатель лицензии ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя; полное и

сокращенное наименование соискателя лицензии с

указанием на организационно-правовую форму, вид

деятельности, а также обозначение,

индивидуализирующее субъект страхового дела)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица или

индивидуального предпринимателя ___________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер

и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)/Основной

государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) __________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

5. Место нахождения _______________________________________________________

6. Место жительства на территории Российской Федерации (для индивидуального

предпринимателя) __________________________________________________________

7. Почтовый адрес _________________________________________________________

8. Номер телефона _________________________________________________________

9. Номер факсимильной связи (при наличии) _________________________________

10. Адрес электронной почты _______________________________________________

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" ________________________

12. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить ___________

___________________________________________________________________________

13. К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения):

┌─┐

1) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в │ │

качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя ________ └─┘

┌─┐

2) учредительные документы соискателя лицензии - юридического лица ____ │ │

_______________________________________________________________________ └─┘

3) сведения о руководителе и главном бухгалтере страхового брокера

- юридического лица или сведения о страховом брокере -

индивидуальном предпринимателе с приложением документов,

подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным

требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27

ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в ┌─┐

Российской Федерации" _________________________________________________ │ │

_______________________________________________________________________ └─┘

4) банковская гарантия или документы, подтверждающие наличие

собственных средств и гарантирующие исполнение обязательств ┌─┐

страховым брокером ____________________________________________________ │ │

_______________________________________________________________________ └─┘

5) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление ┌─┐

лицензии ______________________________________________________________ │ │

_______________________________________________________________________ └─┘

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении

и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"__" _____________ 20__ года

Руководитель страхового брокера -

юридического лица (индивидуальный

предприниматель) _____________________ /_____________/

(Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.