Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования

1. Соискатель лицензии ____________________________________________________

(полное и сокращенное наименование соискателя

лицензии с указанием на организационно-правовую

форму, вид деятельности, а также обозначение,

индивидуализирующее субъект страхового дела)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица ____

___________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

5. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов

страхового дела (при наличии) _____________________________________________

6. Место нахождения _______________________________________________________

7. Почтовый адрес _________________________________________________________

8. Номер телефона _________________________________________________________

9. Номер факсимильной связи (при наличии) _________________________________

10. Адрес электронной почты _______________________________________________

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет" ______________________________________

12. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом

страховой организации) _______________________________________________ руб.

13. Доля иностранного инвестора в уставном капитале _______ % (______) руб.

14. Сведения о наличии лицензии (N и дата выдачи, вид страховой

деятельности) _____________________________________________________________

15. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить ___________

___________________________________________________________________________

16. К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения или даты и номера писем, которыми в Банк России ранее были

направлены документы):

┌─┐

│ │

1) учредительные документы соискателя лицензии _____________________ └─┘

┌─┐

2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в │ │

качестве юридического лица ____________________________________________ └─┘

3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных

документов соискателя лицензии и утверждении на должности

единоличного исполнительного органа, руководителя коллегиального ┌─┐

исполнительного органа соискателя лицензии ____________________________ │ │

_______________________________________________________________________ ├─┤

4) сведения о составе акционеров (участников) _________________________ │ │

└─┘

5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном ┌─┐

размере и выполнение требований к уставному капиталу соискателя │ │

лицензии ______________________________________________________________ └─┘

6) документы, подтверждающие источники происхождения денежных

средств, вносимых учредителями соискателя лицензии - физическими ┌─┐

лицами в уставный капитал _____________________________________________ │ │

_______________________________________________________________________ └─┘

7) документы о государственной регистрации юридических лиц,

являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское

заключение о достоверности их бухгалтерской (финансовой) отчетности ┌─┐

за последний отчетный период, если для таких лиц предусмотрен │ │

обязательный аудит ____________________________________________________ └─┘

8) сведения о руководителе коллегиального исполнительного органа,

единоличном исполнительном органе, руководителе филиала, главном

бухгалтере с приложением документов, подтверждающих соответствие

указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об

организации страхового дела в Российской Федерации", сведения о ┌─┐

руководителе ревизионной комиссии (ревизоре) соискателя лицензии ______ │ │

_______________________________________________________________________ ├─┤

9) сведения об актуарии _______________________________________________ │ │

└─┘

10) сведения о внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего

аудита) соискателя лицензии с приложением документов,

подтверждающих их соответствие квалификационным и иным требованиям,

установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N ┌─┐

4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" ____ │ │

_______________________________________________________________________ ├─┤

11) положение о внутреннем аудите _____________________________________ │ │

└─┘

┌─┐

12) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление │ │

лицензии ______________________________________________________________ └─┘

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении

и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"__" _____________ 20__ года

Руководитель ________________________ _____________________ /_____________/

(наименование должности) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.