Приложение N 11. Сведения об актуарии

Сведения об актуарии

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(если изменялись фамилия, имя,

отчество, дополнительно указать все

предыдущие, а также дату изменения)

2. Дата и место рождения __________________________________________________

3. Место жительства на территории Российской Федерации ____________________

4. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страниц

паспорта или копия иного документа, удостоверяющего личность, прилагается)

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан документ)

5. Образование ____________________________________________________________

6. Окончил ________________________________________________________________

(наименование образовательной организации и дата ее окончания)

7. Специальность __________________________________________________________

8. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается) _____

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

9. Документы, подтверждающие членство актуария в саморегулируемой

организации актуариев _____________________________________________________

(номер и дата их выдачи, кем выданы)

10. Иные сведения _________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

квалификации и другое)

11. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере

экономики, а также за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие

преступления, что подтверждается оригиналом справки о наличии (отсутствии)

судимости, выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с

даты выдачи которой прошло не более трех месяцев до даты представления

документов ___________________________________________________, - на ___ л.

(номер и дата документа)

"__" ____________ 20__ года

_______________________________________ ___________/______________________/

(наименование должности руководителя) (подпись) (Ф.И.О. руководителя)

М.П.