Приложение N 10. Сведения о внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего аудита)

Сведения

о внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего аудита)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(если изменялись фамилия, имя,

отчество, дополнительно указать все

предыдущие, а также дату изменения)

2. Должность ______________________________________________________________

3. Документ о назначении на должность (копия прилагается) _________________

(наименование

документа,

дата и номер)

4. Дата и место рождения __________________________________________________

5. Место жительства на территории Российской Федерации ____________________

6. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страниц

паспорта или копия иного документа, удостоверяющего личность, прилагается)

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер, дата выдачи

___________________________________________________________________________

и кем выдан документ)

7. Образование ____________________________________________________________

8. Окончил ________________________________________________________________

(наименование образовательной организации и дата ее окончания)

9. Специальность __________________________________________________________

10. Документ о высшем образовании (копия прилагается) _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

11. Документ, подтверждающий прохождение профессиональной переподготовки

(копия прилагается) (заполняется в случае отсутствия высшего

экономического, финансового или юридического образования) _________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

12. Документы, подтверждающие стаж работы, - ___ лет:

копия трудовой книжки - на ___ л.;

_______________________________________________________________ - на ___ л.

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

13. Иные сведения _________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

квалификации и другое)

14. Отсутствует факт осуществления функций единоличного исполнительного

органа, главного бухгалтера соискателя лицензии (страховщика) или вхождения

в состав коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии

(страховщика) в течение двух лет, предшествующих дате назначения на

должность внутреннего аудитора, руководителя службы внутреннего аудита, что

подтверждается прилагаемым документом _____________________________________

______________________________________________________________, - на ___ л.

(гарантийное письмо от организации, подписанное руководителем,

номер и дата)

15. Не является акционером (участником) соискателя лицензии (страховщика),

что подтверждается прилагаемым документом ____________________, - на ___ л.

(гарантийное письмо

от организации, подписанное

руководителем, номер и дата)

16. Отсутствует факт нахождения в близком родстве или свойстве (родители,

супруги, дети, братья, сестры, а также братья, сестры, родители и дети

супругов) с акционерами (участниками) соискателя лицензии (страховщика),

либо с лицом, которое осуществляет функции единоличного исполнительного

органа соискателя лицензии (страховщика) или входит в состав совета

директоров (наблюдательного совета) или коллегиального исполнительного

органа соискателя лицензии (страховщика), либо с главным бухгалтером

соискателя лицензии (страховщика), что подтверждается прилагаемым

документом ___________________________________________________, - на ___ л.

(гарантийное письмо от организации, подписанное

руководителем, номер и дата)

17. Отсутствует факт осуществления функций единоличного исполнительного

органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями

нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на

осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые

было приостановлено действие указанных лицензий, и указанные лицензии были

аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня

такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех лет, что подтверждается

прилагаемым документом _______________________________________, - на ___ л.

(гарантийное письмо от организации,

подписанное руководителем, номер и дата)

18. Отсутствует административное наказание в виде дисквалификации, что

подтверждается оригиналом выписки из реестра о дисквалифицированном

физическом лице или оригиналом справки об отсутствии в реестре

дисквалифицированных лиц информации о запрашиваемом лице, выданной

Федеральной налоговой службой ________________________________, - на ___ л.

(номер и дата выдачи документа)

19. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере

экономической деятельности или преступления против государственной власти,

что подтверждается оригиналом справки о наличии (отсутствии) судимости,

выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с даты выдачи

которой прошло не более трех месяцев до даты представления документов

______________________________________________________________, - на ___ л.

(номер и дата документа)

"__" _____________ 20__ года

_______________________________________ __________/_______________________/

(наименование должности руководителя) (подпись) (Ф.И.О. руководителя)

М.П.