Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление страхования

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление страхования

1. Соискатель лицензии ____________________________________________________

(полное и сокращенное наименование соискателя

лицензии с указанием на организационно-правовую

форму, вид деятельности, а также обозначение,

индивидуализирующее субъект страхового дела)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица ____

___________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

5. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов

страхового дела (при наличии) _____________________________________________

6. Место нахождения _______________________________________________________

7. Почтовый адрес _________________________________________________________

8. Номер телефона _________________________________________________________

9. Номер факсимильной связи (при наличии) _________________________________

10. Адрес электронной почты _______________________________________________

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" ________________________

12. Виды деятельности, на осуществление которых предоставлено заявление

соискателем лицензии (отметить "V", для соискателей лицензии на

осуществление обязательного медицинского страхования указать субъекты

Российской Федерации, на территориях которых соискатель лицензии

предполагает осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского

страхования):

┌─┐

│ │

1) добровольное страхование жизни _____________________________________ └─┘

2) добровольное личное страхование, за исключением добровольного ┌─┐

страхования жизни _____________________________________________________ │ │

├─┤

3) добровольное имущественное страхование _____________________________ │ │

└─┘

┌─┐

4) вид страхования, осуществление которого предусмотрено федеральным │ │

законом о конкретном виде обязательного страхования ___________________ └─┘

13. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом

страховой организации) _______________________________________________ руб.

14. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ______ % (_______ руб.)

15. Сведения о наличии лицензии (N и дата выдачи, вид страховой

деятельности) _____________________________________________________________

16. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения или даты и номера писем, которыми в Банк России ранее были

направлены документы):

┌─┐

1) учредительные документы соискателя лицензии ________________________ │ │

_______________________________________________________________________ └─┘

┌─┐

2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в │ │

качестве юридического лица ____________________________________________ └─┘

3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных

документов соискателя лицензии и утверждении на должности

единоличного исполнительного органа, руководителя коллегиального ┌─┐

исполнительного органа соискателя лицензии ____________________________ │ │

_______________________________________________________________________ ├─┤

4) сведения о составе акционеров (участников) _________________________ │ │

└─┘

5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном

размере и выполнение требований к уставному капиталу соискателя ┌─┐

лицензии ______________________________________________________________ │ │

_______________________________________________________________________ └─┘

6) документы, подтверждающие источники происхождения денежных

средств, вносимых учредителями соискателя лицензии - физическими ┌─┐

лицами в уставный капитал _____________________________________________ │ │

_______________________________________________________________________ └─┘

7) документы о государственной регистрации юридических лиц,

являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское

заключение о достоверности их бухгалтерской (финансовой) отчетности ┌─┐

за последний отчетный период, если для таких лиц предусмотрен │ │

обязательный аудит ____________________________________________________ └─┘

8) сведения о руководителе коллегиального исполнительного органа,

единоличном исполнительном органе, руководителе филиала, главном

бухгалтере с приложением документов, подтверждающих соответствие

указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об

организации страхового дела в Российской Федерации", сведения о ┌─┐

руководителе ревизионной комиссии (ревизоре) соискателя лицензии ______ │ │

_______________________________________________________________________ ├─┤

9) сведения об актуарии _______________________________________________ │ │

└─┘

10) сведения о внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего

аудита) соискателя лицензии с приложением документов,

подтверждающих их соответствие квалификационным и иным требованиям,

установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N ┌─┐

4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" ________ │ │

_______________________________________________________________________ ├─┤

11) положение о внутреннем аудите _____________________________________ │ │

└─┘

12) документы, подтверждающие соответствие соискателя лицензии

требованиям, установленным законодательством Российской Федерации о ┌─┐

государственной тайне _________________________________________________ │ │

_______________________________________________________________________ └─┘

13) документы, подтверждающие соответствие соискателя лицензии

требованиям, установленным федеральными законами о конкретных видах ┌─┐

обязательного страхования (в случаях если федеральные законы │ │

содержат дополнительные требования к соискателям лицензии) ____________ └─┘

14) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление ┌─┐

лицензии ______________________________________________________________ │ │

_______________________________________________________________________ └─┘

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении

и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"__" _____________ 20__ года

Руководитель ________________________ _____________________ /_____________/

(наименование должности) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.