Приложение N 43. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (для индивидуального предпринимателя)

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности в области оказания услуг связи

(для индивидуального предпринимателя)

1. Соискатель лицензии: ___________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

Место нахождения: _________________________________________________________

(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего

личность индивидуального

предпринимателя ____________________________________

(серия, номер, дата выдачи

паспорта гражданина Российской

Федерации, кем выдан,

код подразделения)

Государственный регистрационный номер

записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя ____________________________________

Данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в

единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, с

указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего

государственную регистрацию ____________________________________

Идентификационный номер

налогоплательщика ____________________________________

Данные документа о постановке

соискателя лицензии на учет в

налоговом органе ____________________________________

Страховой номер индивидуального

лицевого счета ____________________________________

Телефон: ___________________ E-mail: ____________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________

2. Наименование услуги связи:

3. Реквизиты документа,

подтверждающего факт уплаты

государственной пошлины за

предоставление лицензии ______________________________________________

(номер, дата и сумма платежного

документа, наименование

плательщика (заявителя),

банковские реквизиты плательщика

(заявителя): наименование банка,

номер отделения, дополнительного

офиса, БИК)

4. Территория, на которой будет

оказываться услуга связи и

создаваться сеть связи ______________________________________________

(в соответствии с

административно-территориальным

делением Российской Федерации)

5. Категория сети связи: ______________________________________________

(согласно ст. 12 Закона

Федерального закона от 7 июля

2003 г. N 126-ФЗ "О связи")

6. Срок, в течение которого

соискатель лицензии намерен

осуществлять деятельность в области

оказания услуг

связи: _____________________________________________

(согласно ст. 33 Федерального

закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ

"О связи")

7. Реквизиты решения Государственной комиссии по радиочастотам о

выделении полосы радиочастот <*>

N _____________ от "__" ________________ 20__ года

8. Реквизиты лицензии на телевизионное вещание и (или) радиовещание <**>

N _____________ от "__" ____________ 20__ года

9. Дополнительные сведения (по

усмотрению заявителя): ____________________________________

За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных

сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Соискатель Подпись соискателя и печать

(должность, Ф.И.О. полностью)

_____________________________ ___________________________

М.П.