Приложение N 1. Акт отбора проб (образцов) (форма)

Акт

отбора проб (образцов)

N от " " 20 г.

Областное (городское) территориальное подразделение ведомства

уполномоченного органа по ________________________________ области (городу)

Наименование предприятия __________________________________________________

Наименование перемещаемого (перевозимого) объекта _________________________

Место отбора проб _________________________________________________________

(наименование и адрес объекта)

Мною (нами) _______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя(ей) уполномоченного органа,

осуществляющего отбор проб)

в присутствии _____________________________________________________________

(указать должность, Ф.И.О. представителя(ей) владельца

___________________________________________________________________________

перемещаемого (перевозимого) объекта, юридического

или Ф.И.О. физического лица)

проведен осмотр ___________________________________________________________

(наименование перемещаемого (перевозимого) объекта)

___________________________________________________________________________

Размер партии _____________________________, дата поступления _____________

(вес нетто, количество мест)

___________________________________________________________________________

(указать наименование, количество единиц и номер транспортных средств)

Сопроводительные документы ________________________________________________

(перечислить виды документов, N и дату выдачи)

Отсутствие документов _____________________________________________________

(указать каких)

Продукция изготовлена _____________________________________________________

(страна происхождения)

___________________________________________________________________________

Срок годности, изготовитель, дата изготовления ____________________________

___________________________________________________________________________

Результаты осмотра продукции ______________________________________________

(внешний вид, запах, целостность упаковки,

___________________________________________________________________________

соответствие маркировки, температура внутри продукта и т.д.)

Основание для проведения лабораторных исследований продукции и кормов:

___________________________________________________________________________

(в порядке планового контроля и наблюдения; подозрение на опасность

в ветсанотношении; получении информации о недоброкачественности;

нарушении условий хранения, при обращении владельца перемещаемого

(перевозимого) объекта)

Пробы отобраны в __________ часов __________ минут

Согласно __________________________________________________________________

(указать наименование документа)

в количестве ______________, пронумерованы и опломбированы ________________

(опечатаны) _______________________________________________________________

направляются в ____________________________________________________________

(указать наименование ветеринарной лаборатории)

для _______________________________________________________________________

(указать виды лабораторных исследований)

Дата отправки проб (образцов) _____________________________________________

Государственный ветеринарно-санитарный

инспектор, проводивший отбор проб: __________________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Владелец продукции или его представитель: ______________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Отметки о получении проб (образцов):

Пробы принял: _____________________________________________________________

(подпись, указать должность,

Ф.И.О. специалиста ветлаборатории)