Приложение N 2. Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица (Форма)

__________________________________

__________________________________

(наименование негосударственного

пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений,

учтенных на пенсионном счете накопительной части

трудовой пенсии умершего застрахованного лица

_______________________

(число, месяц, год)

Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений,

учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

__________________________________________________________________

(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -

_______________________________ N _______________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета умершего

застрахованного лица)

в связи с его смертью.

О себе сообщаю следующие данные:

Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих

квадратах):

┌──┐

│ │ по заявлению;

└──┘ по закону:

┌──┐

│ │ первой очереди;

└──┘

┌──┐

│ │ второй очереди;

└──┘

┌──┐

│ │ из числа лиц, указанных в пункте 3(1) Правил выплаты

└──┘

негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное

пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного

лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном

счете накопительной части трудовой пенсии, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007

г. N 742, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь

застрахованного лица (нужное подчеркнуть)

┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется│Степень моего родства с умершим застрахованным лицом│

│правопреем-│ (сделать отметку в соответствующем квадрате) │

│ником по │ │

│закону │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ ││ │ сын/дочь │ │ супруг/ │ │ мать/отец │

│ │└─┘ (в том числе └─┘ супруга └─┘ (в том числе │

│ │ усыновленные) усыновители) │

│ │ │

│ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ ││ │ брат/сестра │ │ дедушка/ │ │ внук/внучка │

│ │└─┘ └─┘ бабушка └─┘ │

└───────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

Фамилия __________________________________________________________

Имя ___________________________ Отчество _________________________

Число, месяц, год и место рождения _______________________________

Адрес места жительства ___________________________________________

(почтовый индекс, республика, край,

__________________________________________________________________

область, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)

Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ________________

орган, выдавший паспорт __________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____

__________________________________________________________________

Назначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в

соответствующем квадрате):

┌─┐

│ │ наличными денежными средствами из кассы фонда

└─┘

┌─┐

│ │ денежным переводом через почтовое отделение связи

└─┘

┌─┐

│ │ путем перечисления средств на банковский счет ________________

└─┘

__________________________________________________________________

(полное наименование банка)

в филиале N ___________________________, корр/сч _________________

БИК __________________________ КПП _______________________________

текущий счет N ___________________________________________________

┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐

│Запол-│ Сообщаю о следующих известных мне родственниках│

│няется│умершего застрахованного лица │

│по же-│(указывается максимально известная заявителю информация о│

│ланию │следующих родственниках умершего застрахованного лица:│

│право-│дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки,│

│преем-│бабушки, внуки): │

│ником │ │

│по за-│Фамилия, имя, отчество __________________________________│

│кону │Адрес места жительства __________________________________│

│ │_________________________________________________________│

│ │ (почтовый индекс, республика, край, │

│ │_________________________________________________________│

│ │ область, населенный пункт, улица, номер дома, │

│ │ корпус, номер квартиры) │

│ │Телефон _________________________________________________│

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Фамилия, имя, отчество __________________________________│

│ │Адрес места жительства __________________________________│

│ │_________________________________________________________│

│ │ (почтовый индекс, республика, край, │

│ │_________________________________________________________│

│ │ область, населенный пункт, улица, номер дома, │

│ │ корпус, номер квартиры) │

│ │Телефон _________________________________________________│

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Фамилия, имя, отчество __________________________________│

│ │Адрес места жительства __________________________________│

│ │_________________________________________________________│

│ │ (почтовый индекс, республика, край, │

│ │_________________________________________________________│

│ │ область, населенный пункт, улица, номер дома, │

│ │ корпус, номер квартиры) │

│ │Телефон _________________________________________________│

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Фамилия, имя, отчество __________________________________│

│ │Адрес места жительства __________________________________│

│ │_________________________________________________________│

│ │ (почтовый индекс, республика, край, │

│ │_________________________________________________________│

│ │ область, населенный пункт, улица, номер дома, │

│ │ корпус, номер квартиры) │

│ │Телефон _________________________________________________│

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Фамилия, имя, отчество __________________________________│

│ │Адрес места жительства __________________________________│

│ │_________________________________________________________│

│ │ (почтовый индекс, республика, край, │

│ │_________________________________________________________│

│ │ область, населенный пункт, улица, номер дома, │

│ │ корпус, номер квартиры) │

│ │Телефон _________________________________________________│

└──────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(подпись правопреемника

(законного представителя правопреемника))

┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется сот-│Заявление зарегистрировано в журнале│

│рудником негосу-│регистрации заявлений о выплате средств│

│дарственного │пенсионных накоплений (об отказе от получения│

│пенсионного │средств пенсионных накоплений) │

│фонда │ "__" ______________ ____ г. N _____ │

│ │_______________________________________________│

│ │ (должность и подпись сотрудника │

│ │ негосударственного пенсионного фонда, │

│ │ зарегистрировавшего заявление) │

└────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

-------------------------- Линия отреза --------------------------

__________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)