Приложение N 3. Заявление правопреемника об отказе от получения причитающихся ему средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (Форма)
к Правилам выплаты
Пенсионным фондом
Российской Федерации
правопреемникам умершего
застрахованного лица средств
пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета
Список изменяющих документов
(в ред. Постановления Правительства РФ от 07.07.2012 N 694)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
________________________________
(наименование территориального
органа Пенсионного фонда
________________________________
Российской Федерации)
правопреемника об отказе от получения причитающихся ему
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета умершего
застрахованного лица
(число, месяц, год)
Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств
пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета ___________________________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица,
__________________________________ N _____________________________
при наличии - страховой номер индивидуального лицевого счета
умершего застрахованного лица)
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих
квадратах):
┌──┐
└──┘ по закону:
┌──┐
└──┘
┌──┐
└──┘
┌──┐
│ │ из числа лиц, указанных в пункте 3(1) Правил выплаты
└──┘
Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего
застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007
г. N 741, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь
застрахованного лица (нужное подчеркнуть)
┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется│Степень моего родства с умершим застрахованным лицом│
│правопреем-│ (сделать отметку в соответствующем квадрате) │
│ником по │ │
│закону │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ ││ │ сын/дочь │ │ супруг/ │ │ мать/отец │
│ │└─┘ (в том числе └─┘ супруга └─┘ (в том числе │
│ │ усыновленные) усыновители) │
│ │ │
│ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ ││ │ брат/сестра │ │ дедушка/ │ │ внук/внучка │
│ │└─┘ └─┘ бабушка └─┘ │
└───────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
Фамилия __________________________________________________________
Имя _____________________ Отчество _______________________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
(почтовый индекс, республика, край,
__________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,
номер квартиры)
Паспорт: серия, номер ____________ дата выдачи ___________________
орган, выдавший паспорт __________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____
Отметка о наличии |
Подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявшего документ |
||
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) |
|||
Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа) |
|||
Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом: свидетельство о рождении; свидетельство о заключении брака; свидетельство об усыновлении; иной документ (указать вид и реквизиты документа) |
|||
Документ, подтверждающий нотариально удостоверенное полномочие представителя на подачу заявления об отказе от получения причитающихся правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа) |
|||
Документ, подтверждающий предварительное разрешение органов опеки и попечительства осуществить отказ от получения причитающихся правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (указать вид и реквизиты документа) |
|||
Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии) |
|||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии) |
|||
Иной документ, выданный территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа) |
|||
Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 3(1) Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741) (указать виды и реквизиты документов) |
__________________________________________________________________
(подпись правопреемника
(законного представителя правопреемника))
┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ Заполняется │Заявление зарегистрировано в журнале│
│ сотрудником │регистрации заявлений о выплате средств│
│территориального│пенсионных накоплений (об отказе от получения│
│ органа │средств пенсионных накоплений) "__" ___ ____ г.│
│ Пенсионного │N ________ │
│ фонда │_______________________________________________│
│ Российской │ (должность и подпись сотрудника │
│ Федерации │ территориального органа Пенсионного фонда │
│ │ Российской Федерации, зарегистрировавшего │
│ │ заявление) │
└────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
-------------------------- Линия отреза --------------------------
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей