Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).
Постановление Правительства РФ от 13.09.2010 N 714 (ред. от 15.10.2014) "Об утверждении Типовых правил обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата"

Приложение. Полис обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата (Форма)

Приложение

к Типовым правилам обязательного

страхования жизни и здоровья

пациента, участвующего в клинических

исследованиях лекарственного препарата

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 18.05.2011 N 393)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

___________________________________________________________________________

(наименование страховщика)

ПОЛИС

обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего

в клинических исследованиях лекарственного препарата

серия ____________ N ______________________________________________________

1. Страхователь:

полное наименование юридического лица _____________________________________

место нахождения __________________________________________________________

регистрационный номер свидетельства о регистрации юридического лица и дата

его выдачи ________________________________________________________________

банковские реквизиты ______________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

тел. ______________________________________________________________________

факс ______________________________________________________________________

электронная почта _________________________________________________________

2. Индивидуальный идентификационный код пациента

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3. Объект обязательного страхования: имущественный интерес

застрахованного лица, связанный с причинением вреда его жизни или здоровью

в результате проведения клинического исследования лекарственного препарата

для медицинского применения ______________________________________________.

(наименование лекарственного препарата)

4. Выгодоприобретатели в случае причинения вреда жизни застрахованного

лица:

а) граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти

кормильца в соответствии с гражданским законодательством;

б) родители, супруг, дети умершего застрахованного лица - при

отсутствии граждан, указанных в подпункте "а" настоящего пункта;

в) граждане, на иждивении которых находилось застрахованное лицо, - в

случае смерти этого застрахованного лица, не имевшего самостоятельного

дохода;

г) лицо, понесшее расходы на погребение застрахованного лица, - в

отношении возмещения расходов на его погребение.

5. Размер страховых выплат при наступлении страхового случая:

а) в случае смерти застрахованного лица - 2 млн. рублей;

б) при ухудшении здоровья застрахованного лица, повлекшем за собой:

установление инвалидности I группы - 1,5 млн. рублей;

установление инвалидности II группы - 1 млн. рублей;

установление инвалидности III группы - 500 тыс. рублей;

в) при ухудшении здоровья застрахованного лица, не повлекшем за собой

установление инвалидности, - не более чем 300 тыс. рублей.

6. Полис обязательного страхования выдан на основании договора

обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в

клинических исследованиях лекарственного препарата для медицинского

применения, от "__" _____________ 20__ г. N ______, заключенного между

__________________________________ и _____________________________________.

(наименование страхователя) (наименование страховщика)

Страховщик

_________________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О. уполномоченного

лица)

М.П.

Дата выдачи полиса "__" __________ 20__ г.

VII. Порядок осуществления страховой выплаты и перечень документов, представляемых застрахованными лицами (выгодоприобретателями) для получения страховой выплаты