Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе независимых театральных коллективов для предоставления государственной поддержки (грантов) на реализацию творческих проектов

Приложение N 3

См. данную форму в MS-Word.

Утверждена

приказом Минкультуры России

от 27 мая 2014 г. N 885

ЗАЯВКА

__________________________________________________

(полное наименование организации)

на участие в конкурсном отборе независимых театральных

коллективов для предоставления государственной поддержки

(грантов) на реализацию творческих проектов

Сокращенное наименование организации
Дата регистрации (прилагаются нотариально удостоверенные копии свидетельства о государственной регистрации юридического лица в двух экземплярах)
Фактический адрес (место нахождения) организации
Реквизиты
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
ФИО и наименование должности руководителя (прилагается документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени организации без доверенности, либо доверенность на осуществление действий от имени организации, заверенная в установленном порядке)
Цели создания и основные виды деятельности организации (не более трех) в соответствии с учредительными документами (прилагаются нотариально удостоверенные копии учредительных документов в двух экземплярах)
Фактическая численность работников (на последнюю отчетную дату)
Фактическая численность работников художественного и артистического персонала (на последнюю отчетную дату) (прилагается информация о составе, уровне образования, опыте и компетентности участников творческого проекта)
Чистая прибыль организации за предыдущий год, в тыс. рублей (прилагаются: бухгалтерский баланс и отчет о финансовых результатах)
Внебюджетные источники финансирования для реализации творческого проекта (прилагаются копии документов, подтверждающих наличие привлеченных источников финансирования), в тыс. рублей

1.	Наименование творческого проекта: __________________________________________________________ __________________________________________________________
2.	Краткое описание творческого проекта и ожидаемого социально-культурного эффекта от его реализации: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________
3.	Количественные и качественные характеристики работ, выполняемые в рамках реализации творческого проекта: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ _________________________________________________________
4.	Поэтапный план выполнения творческого проекта: прилагается
5.	Сумма государственной поддержки (гранта) в соответствии с прилагаемой сметой затрат на реализацию творческого проекта с обоснованием размера указанных затрат: __________________________________________________________
6.	Показатели ожидаемой результативности реализации творческого проекта: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________
7.	Сроки реализации творческого проекта: __________________________________________________________

__________________________ ___________ ____________________________

(должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г. М.П.

Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе театров, являющихся бюджетными и автономными учреждениями субъектов Российской Федерации, муниципальными бюджетными и автономными учреждениями, для предоставления государственной поддержки (грантов) на реализацию творческих проектов Приложение N 4. Отчет о расходах