Приложение 12. Отчет об использовании денежных средств, выделенных Государственным таможенным комитетом РФ на проведение обязательного государственного личного страхования

┌─────┬─────────────────────────┬─────────┬───────────┬──────────┐

│N п/п│ Наименование показателей│ Единица │Количест- │Примечание│

│ │ │измерения│венные │ │

│ │ │ │значения │ │

│ │ │ │показателей│ │

├─────┼─────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────┤

│ 1. │ Средства, перечисленные │ │ │ │

│ │ по договору обяза- │ │ │ │

│ │ тельного государствен- │ │ │ │

│ │ ного личного страхования│ │ │ │

│ │ в _______ 199_ г. │ руб. │ │ │

├─────┼─────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────┤

│ 2. │ Количество страховых │ │ │ │

│ │ случаев, всего: │ шт. │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ в том числе: │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ а) гибель (смерть) │ шт. │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ б) инвалидность │ шт. │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ в) временная утрата │ шт. │ │ │

│ │ трудоспособности │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────┤

│ 3. │ Произведено выплат по │ │ │ │

│ │ страховым случаям, │ │ │ │

│ │ всего: │ руб. │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ в том числе: │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ а) гибель (смерть) │ руб. │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ б) инвалидность │ руб. │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ в) временная утрата │ │ │ │

│ │ трудоспособности │ руб. │ │ │

└─────┴─────────────────────────┴─────────┴───────────┴──────────┘

Итого израсходовано на выплату страховых сумм

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Заместитель генерального директора ВСК __________________________

Главный бухгалтер _______________________________________________

М.П.