Приложение 5. Справка

Угловой штамп

таможенного органа

Российской Федерации

Генеральному директору

ЗАО "Военно - страховая компания"

103031, Москва, ул. Б. Лубянка, 11-а

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________,

(должность, специальное звание,

фамилия, имя, отчество)

проходивший службу ______________________________________________,

(наименование таможенного органа)

погиб (умер) ____________ 199_ г. вследствие (телесных повреждений

или иного повреждения здоровья) __________________________________

(указать)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

полученных в связи с исполнением должностных обязанностей

(свидетельство о смерти серия ___________ номер ___, выданное

__________________________________________________________________

(наименование

__________________________________________________________________

органа, выдавшего свидетельство о смерти)

1. Гибель (смерть) не связана с совершением противоправных

действий либо алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением

или членовредительством.

2. Годовое денежное довольствие на день оформления документов

составляет ______________________________________________________.

(цифрами и прописью)

3. Страховая сумма (12,5-кратное годовое денежное довольствие)

составляет ______________________________________________________.

(цифрами и прописью)

4. Наследниками застрахованного являются: ____________________

(фамилия,

__________________________________________________________________

имя, отчество)

__________________________________________________________________

(адрес проживания с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(адрес проживания с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________

и так далее по другим наследникам.

Справка направляется для решения вопроса о выплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации страховой

суммы по обязательному государственному личному страхованию

должностных лиц таможенных органов Российской Федерации.

Приложения:

1. Копия акта служебного расследования

2. Материалы расследования происшествия

3. Копия свидетельства о смерти

4. Копия приказа об исключении из списков личного состава

5. Копии свидетельств о праве на наследство

Начальник ___________________________________________________

(наименование таможенного органа)

_____________________________________________

М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер ________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)