Приложение 3. Акт служебного расследования страхового случая

Утверждаю

__________________________

__________________________

(подпись начальника

таможенного органа)

"__" __________ 199_ года

Печать

АКТ

СЛУЖЕБНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

1. Дата и время страхового случая ________________________________

(время, число, месяц, год)

__________________________________________________________________

2. Наименование таможенного органа, где произошел страховой случай

__________________________________________________________________

3. Комиссия, созданная на основании приказа ______________________

(наименование

таможенного органа)

_______________ от ___________ N ______, проводившая расследование

__________________________________________________________________

(фамилия и инициалы, должности и место работы членов комиссии)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________________________________________

Возраст _______________ Должность ________________________________

__________________________________________________________________

Дата принятия на работу в таможенные органы ______________________

5. Описание обстоятельств страхового случая ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического

или токсического опьянения _______________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение с диагнозом характера (степени тяжести)

повреждений, причиненных застрахованному, либо его заболевания,

или о причине его смерти _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Очевидцы страхового случая ____________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия и инициалы, адрес постоянного местожительства,

__________________________________________________________________

номер домашнего телефона)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Заключение комиссии ___________________________________________

(вывод комиссии о наличии или отсутствии

__________________________________________________________________

причинно - следственной связи происшедшего в связи

__________________________________________________________________

с исполнением застрахованным должностных обязанностей)

8. Приложение. ___________________________________________________

(перечень прилагаемых к акту материалов,

использованных в процессе служебного расследования)

Председатель комиссии ___________________________

(подпись, фамилия, дата)

Члены комиссии ___________________________

(подпись, фамилия, дата)