Приложение 7. Справка

Угловой штамп

таможенного органа

Российской Федерации

Генеральному директору

ЗАО "Военно - страховая компания"

103031, Москва, ул. Б. Лубянка, 11-а

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________,

(занимаемая должность, фамилия, имя, отчество)

проходившим службу в ____________________________________________,

(полное наименование таможенного органа)

получено в связи с исполнением должностных обязанностей

повреждение здоровья, исключающее дальнейшую возможность

заниматься профессиональной деятельностью (копия справки МСЭК

(ВТЭК) N __ от _____ прилагается).

1. Повреждение здоровья не связано с совершением

противоправных действий либо алкогольным, наркотическим,

токсическим опьянением или членовредительством.

2. Годовое денежное довольствие ______________________________

(фамилия, инициалы)

на день подачи документов для освидетельствования в МСЭК (ВТЭК)

составляло _______________________________________________________

(цифрами и прописью)

Справка направляется для решения вопроса о выплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации страховой

суммы по обязательному государственному личному страхованию

должностных лиц таможенных органов Российской Федерации.

Приложения:

1. Копия акта служебного расследования

2. Копии материалов расследования происшествия

3. Копия выписки из акта освидетельствования МСЭК (ВТЭК)

Начальник ________________________________________________

(наименование таможенного органа, подпись,

фамилия)

Главный бухгалтер ________________________________________

(подпись, фамилия)

М.П.