Приложение 9. Справка

Угловой штамп

таможенного органа

Российской Федерации

Генеральному директору

ЗАО "Военно - страховая компания"

103031, Москва, ул. Б. Лубянка, 11-а

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________,

(занимаемая должность, фамилия, имя, отчество)

проходящим службу в _____________________________________________,

(полное наименование таможенного органа)

получено в связи с исполнением должностных обязанностей

повреждение здоровья, не повлекшее стойкой утраты

трудоспособности. Копия листка нетрудоспособности прилагается.

1. Повреждение здоровья не связано с совершением

противоправных действий либо алкогольным, наркотическим,

токсическим опьянением или членовредительством.

2. Годовое денежное довольствие ____________________________

(фамилия, инициалы)

на день получения повреждения здоровья составляло _______________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Справка направляется для решения вопроса о выплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации страховой

суммы по обязательному государственному личному страхованию

должностных лиц таможенных органов Российской Федерации.

Приложения:

1. Копия акта служебного расследования

2. Копии материалов расследования происшествия

3. Копия листка нетрудоспособности

Начальник ____________________________________

(наименование таможенного органа)

____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер __________________________________

(подпись, фамилия)

М.П.