Приложение 6. Заявление

Угловой штамп

таможенного органа

Российской Федерации

Генеральному директору

ЗАО "Военно - страховая компания"

103031, Москва, ул. Б. Лубянка, 11-а

________________________________________

(фамилия, имя, отчество в именительном

падеже)

________________________________________

(адрес проживания с указанием

________________________________________

почтового индекса)

________________________________________

(серия и номер паспорта,

кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в

связи с гибелью (смертью) ________________________________________

(указывается родственное отношение,

__________________________________________________________________

занимаемая должность, фамилия, имя, отчество погибшего)

_________________________________________________________________.

Ранее получал (не получал) страховую сумму по обязательному

государственному личному страхованию ____________________________.

(да, нет;

если получал - указать

в связи с каким событием)

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указываются номер отделения

__________________________________________________________________

Сбербанка Российской Федерации и другие банковские

__________________________________________________________________

реквизиты отделения Сбербанка - ИНН,

_________________________________________________________________.

р/с, к/с, БИК, РКЦ, населенный пункт, в котором оно расположено)

"__" _____ 199_ г.

Подпись заявителя __________

Подпись ____________________________________ заверяю

(фамилия, инициалы)

Начальник ___________________________________________________

(наименование таможенного органа)

М.П. ____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)