Приложение 10. Отчет о страховых случаях

Приложение 10

к Инструкции о порядке проведения

обязательного государственного

личного страхования должностных

лиц таможенных органов

Российской Федерации

ОТЧЕТ

О СТРАХОВЫХ СЛУЧАЯХ ___________________________________

(наименование таможенного органа)

ЗА ___ КВАРТАЛ 199_ Г.

┌─────┬────────────┬────────────┬────────────┬───────────────────┐

│ N │Фамилия, │Должность │Вид страхо- │Размер выплаченных │

│ п/п │инициалы │застрахован-│вого случая,│ страховых сумм │

│ │застрахован-│ного │дата │ (в руб.) и дата │

│ │ного │ │ │ выплаты │

├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

└─────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────────────┘

Начальник таможенного органа _____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер ______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.