Приложение 8. Заявление

Угловой штамп

таможенного органа

Российской Федерации

Генеральному директору

ЗАО "Военно - страховая компания"

103031, Москва, ул. Б. Лубянка, 11-а

________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество в

именительном падеже)

________________________________________

(адрес проживания с указанием

________________________________________

почтового индекса)

________________________________________

(серия и номер паспорта,

кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в

связи с __________________________________________________________

(указывается причина обращения)

Ранее получал (не получал) страховую сумму по обязательному

государственному личному страхованию, ____________________________

(да, нет;

если получал - указать

в связи с каким событием)

__________________________________________________________________

Выплату прошу произвести через ___________________________________

(указываются номер отделения

__________________________________________________________________

Сбербанка Российской Федерации и другие банковские реквизиты

__________________________________________________________________

отделения Сбербанка - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ,

__________________________________________________________________

населенный пункт, в котором оно расположено)

"__" _____ 199_ г.

Подпись заявителя __________

Подпись ____________________________________ заверяю

(фамилия, инициалы)

Начальник ___________________________________________________

(наименование таможенного органа)

____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.