УДОСТОВЕРЕНИЕ К ЮБИЛЕЙНОЙ МЕДАЛИ "295 ЛЕТ"

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ │ │

│ │ Рисунок │

│ │ (не приводится) │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │

│ │ К МЕДАЛИ │

│ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │

│ Федеральная служба по экологическому,│ ________________________ │

│ технологическому и атомному надзору │ фамилия │

│ │ ________________________ │

│ │ имя │

│ │ ________________________ │

│ Рисунок │ отчество │

│ (не приводится) │ │

│ │ НАГРАЖДЕН(А) │

│ │ │

│ │ ________________________________ │

│ │ наименование награды │

│ │ ________________________________ │

│ │ │

│ │ Руководитель │

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____________________ │ │

│ │ Приказ от ________ 20 г. N ____ │

│ │ │

└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘