Приложение N 3. Справка о доходах физического лица (к Инструкции Госналогслужбы России от 29.06.1995 N 35)

┌────────────┐

В Государственную налоговую инспекцию (код) │ │

└────────────┘

СПРАВКА О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

┌──┐ ┌───────────────┐

ЗА 199│ │ ГОД N │ │

└──┘ └───────────────┘

┌──────┬───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1 │1.1. ИНН │1.2. Наименование предприятия, организации, учреждения / Фамилия, Имя, │

├──────┼───────────────────┘Отчество физического лица │

│Све- │____________________________________________________________________________________________│

│дения │1.3. Адрес (почтовый индекс, республика (край, область, округ), район, город, населенный │

│об │пункт, улица, дом, корпус, квартира) │

│источ-│ │

│нике │__________________________________________________________ │

│выпла-│1.4. Контактный телефон │

│ты │ │

├──────┼───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2 │2.1. ИНН │2.2. Фамилия, Имя, Отчество │

├──────┼─────────────────┬─┴────┬────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┤

│Све- │2.3. Код <*> вида│ │2.4. Серия, номер документа │2.5. Дата, число, месяц, год │

│дения │документа, удос- │ │ │рождения │

│о по- │товеряющего лич- │ │ │ │

│луча- │ность │ │ │ │

│теле ├─────────────────┴──────┴────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤

│дохода│2.6. Адрес постоянного места жительства │

│ │Код <*> почтовый индекс, республика (край, область, округ), район, город, населенный │

│ │страны пункт, улица, дом, корпус, квартира │

│ │ │

│ │ │

│ ├───────────────┬──┬─────────────────┬──┬────────────────────────────────────────────────────┤

│ │2.7. Статус │ │2.8. Место работы│ │2.9. Период получения дохода (поставить любой знак в│

│ │(1 - резидент, │ │(1 - основное, │ │клетке нужного месяца) │

│ │2 - нерезидент)│ │2 - неосновное) │ │ ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── │

│ │ │ │ │ │ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 │

├──────┼───────┬───────┼──┴───────────┬─────┴──┴───┬───┬───────┬───────┬──────────────┬─────────────┤

│ 3 │Код <*>│ Сумма │Код <*> скидки│Сумма скидки│ │Код <*>│ Сумма │Код <*> скидки│Сумма скидки │

├──────┤дохода │дохода │ (расхода) │(расхода) │ │ дохода│ дохода│ (расхода) │ (расхода) │

│Све- ├───────┴───────┴──────────────┴────────────┘ └───────┴───────┴──────────────┴─────────────┤

│дения │____________________________________________ _____________________________________________│

│о до- │____________________________________________ _____________________________________________│

│ходах │____________________________________________ _____________________________________________│

│ │____________________________________________ _____________________________________________│

├──────┼──────────────┬─────────────┬─┬──────────────┬─────────────┬─┬───────────────┬──────────────┤

│ 4 │ Код <*> │ Сумма │ │ Код <*> │ Сумма │ │ Код <*> │ Сумма │

├──────┼──────────────┴─────────────┘ └──────────────┴─────────────┘ └───────────────┴──────────────┤

│Све- │_____________________________ ______________________________ _______________________________│

│дения │_____________________________ ______________________________ _______________________________│

│о про-│_____________________________ ______________________________ _______________________________│

│изве- │Наименование и адрес объекта, по которому произведен вычет по новому строительству или │

│денных│приобретению жилья (почтовый индекс, республика (край, область, округ), район, город, │

│выче- │населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) │

│тах │ │

│ │ │

├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5 │5.1. Скидки (расходы) на общую сумму 5.2. Вычеты на общую сумму │

├──────┤ │

│Испол-│____________________________________________________________________________________________│

│нение │5.3. Сумма дохода валового облагаемого Сумма исчисленная удержанная │

│нало- │ налога: │

│говых │____________________________________________________________________________________________│

│обяза-│5.4. Сумма коэф- общая облагаемая Сумма исчисленная удержанная │

│тель- │фициентов и над- налога: │

│ств │бавок: │

│ │____________________________________________________________________________________________│

│ │5.5. Сумма мате- общая облагаемая Сумма исчисленная удержанная │

│ │риальной выгоды: налога: │

│ │____________________________________________________________________________________________│

│ │5.6. Сумма налога, переданная на взыскание 5.7. Наличие у предпринимателя, частного ┌────┤

│ │в налоговую инспекцию практика, арендодателя основания для │ │

│ │ неудержания подоходного налога у источника │ │

│ │ выплаты (1 - есть подтверждающий документ, │ │

│ │ 2 - нет подтверждающего документа) │ │

├──────┴───────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────┬──┴────┤

│Главный бухгалтер (подпись) Ф.И.О. │Дата │число │месяц │год │

│ │составления│ │ │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────┴───────┘