Приложение N 3. Заявка на проведение экспертизы проекта геологического изучения недр (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Федеральным агентством

по недропользованию государственной

услуги по организации экспертизы

проектов геологического изучения недр

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минприроды России от 28.10.2014 N 470)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВКА

НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОЕКТА ГЕОЛОГИЧЕСКОГО

ИЗУЧЕНИЯ НЕДР

1. Данные о заявителе:

___________________________________________________________________________

полное наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН

___________________________________________________________________________

местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон, факс, адрес

электронной почты)

2. Прошу провести экспертизу прилагаемого проекта геологического изучения

недр ______________________________________________________________________

наименование проекта геологического изучения недр

___________________________________________________________________________

3. Реквизиты лицензии на пользование недрами (при наличии) или реквизиты

государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению

недр (при наличии) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Сведения об общей инвестиционной (сметной) стоимости проекта

геологического изучения недр ________________ руб. _______ коп.

5. Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт внесения платы за

проведение экспертизы геологического изучения недр ________________________

___________________________________________________________________________

Дата

Подпись

Печать (для юридических лиц)