Приложение N 2. Заявление о признании действия исключительного права на территории Российской Федерации

┌─────────────────────────────┬────────────┬──────────────────────────────┐

│ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │ ДАТА │ ВХОДЯЩИЙ N │

│ │ПОСТУПЛЕНИЯ │ │

│ │ │ │

├─────────────────────────────┴────────────┴──────────────────────────────┤

│ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │

│ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123993, │

│ Российская Федерация │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ о признании действия исключительного права │

│ на территории Российской Федерации │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Вид охранного документа Украины: │

│Номер охранного документа Украины: │

│Номер заявки, по которой выдан охранный документ Украины: │

│Дата подачи заявки, по которой выдан охранный документ Украины: │

│Приоритет объекта интеллектуальной собственности: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┐ │

││ │ НАЗВАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ НАЗВАНИЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ ИЗОБРАЖЕНИЕ ТОВАРНОГО ЗНАКА, ЗНАКА ОБСЛУЖИВАНИЯ │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА │

│└─┘ │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤

│ЗАЯВИТЕЛЬ (полное имя физического лица или │ ИДЕНТИФИКАТОРЫ │

│наименование юридического лица (согласно │ ЗАЯВИТЕЛЯ │

│учредительному документу), место жительства или │ (при наличии): │

│место нахождения, название страны и почтовый │ОГРН: │

│адрес, код страны по стандарту ВОИС ST. 3) │ОГРНИП: │

│ │ИНН: │

│КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ: │СНИЛС: │

│Адрес для переписки с заявителем (почтовый │КПП: │

│адрес, имя или наименование адресата) │Серия, номер паспорта: │

│ │ │

│Факс: E-mail: Телефон: │КОД страны по стандарту │

│ │ВОИС ST. 3: │

├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │

│(лицо, назначенное заявителем своим ││ │ патентный поверенный│

│представителем для ведения дел по признанию │└─┘ │

│действия исключительного права на территории │Регистрационный │

│Российской Федерации) │номер патентного │

│ │поверенного __________ │

│ │┌─┐ │

│ ││ │ иной представитель │

│ │└─┘ │

├────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┤

│Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя: │

│ │

│Факс: E-mail: Телефон: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Срок действия доверенности │

│(если к настоящему заявлению приложена доверенность, срок может не │

│указываться) │

├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│Автор (полное имя) │Адрес места жительства, │

│При наличии │включающий официальное наименование│

│ │страны и ее код по стандарту ВОИС │

│ │ST.3 │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│┌─┐ │

││ │ Я (мы) ______________________________________________________________│

│└─┘ (полное имя автора или авторов) │

│ │

│Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации│

│сведений о признании действия на территории Российской Федерации│

│исключительного права, удостоверенного охранным документом Украины │

│ │

│Подпись(и) автора(ов) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┐ │

││ │ Заявляю о признании действия исключительного права в отношении│

│└─┘ объекта интеллектуальной собственности и/или перечня товаров/услуг,│

│измененных по сравнению с указанными в охранном документе Украины │

├──────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────────┤

│ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ: │Кол-во л.│Кол-во экз. │

│ │в 1 экз. │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ копия официального документа Украины, которым │ │ │

│└─┘ удостоверено исключительное право │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ описание изобретения (полезной модели, │ │ │

│└─┘ промышленного образца) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ формула изобретения (полезной модели) │ │ │

│└─┘ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ чертежи, необходимые для понимания сущности │ │ │

│└─┘ изобретения (полезной модели) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ реферат изобретения │ │ │

│└─┘ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ комплект изображений изделия │ │ │

│└─┘ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ изображение товарного знака, знака │ │ │

│└─┘ обслуживания │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ описание товарного знака, знака обслуживания │ │ │

│└─┘ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ перечень товаров и услуг │ │ │

│└─┘ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ указание товара │ │ │

│└─┘ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ описание особых свойств товара │ │ │

│└─┘ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ указание места происхождения товара │ │ │

│└─┘ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ доверенность представителя │ │ │

│└─┘ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ дополнительные листы к настоящему заявлению │ │ │

│└─┘ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ другой документ (указать наименование │ │ │

│└─┘ документа) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┴─────────┴────────────┤

│Настоящим подтверждается, что: │

│информация, приведенная в настоящем заявлении и прилагаемых к нему│

│документах, является достоверной; │

│заявитель является лицом, указанным в части первой статьи 13.1│

│Федерального закона от 18 декабря 2006 г. N 231-ФЗ "О введении в│

│действие части четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации"; │

│заявителю и его представителю известно, что в соответствии с подпунктом│

│4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О│

│персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной│

│собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов│

│персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме,│

│необходимых для предоставления государственной услуги; │

│у заявителя имеется согласие всех авторов, указанных в заявлении, на│

│обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в│

│Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с│

│предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в│

│соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-│

│ФЗ "О персональных данных". │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или│

│представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени│

│юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это│

│лица удостоверяется печатью (при наличии печати) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘