Приложение N 7. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии (Форма)

Приложение N 7

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по регулированию алкогольного

рынка государственной услуги

по лицензированию производства

и оборота этилового спирта,

алкогольной (за исключением

розничной продажи) и спиртосодержащей

продукции, утвержденному приказом

Федеральной службы

по регулированию алкогольного рынка

от 27 декабря 2013 г. N 335

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Росалкогольрегулирование

(дата номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о досрочном прекращении действия лицензии

Заявитель: ____________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование

и организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН __________________________________________________________________

ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________

Местонахождение заявителя _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

Просит прекратить действие лицензии ___________________________________

(регистрационный номер,

дата выдачи)

на осуществление __________________________________________________________

(вид деятельности, указанный в лицензии)

Приложение: (бланк лицензии)

Руководитель заявителя _____________ _________________ МП

(подпись) (Ф.И.О.)