Приложение N 2. Справка о травме (Форма)

Приложение N 2

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 20 октября 2014 г. N 765

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Угловой штамп

воинской части

Справка о травме

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, дата рождения военнослужащего

___________________________________________________________________________

(гражданина, проходящего военные сборы), получившего увечье, заболевание)

__ ________ 20__ г. _______________________________________________________

(указать день, месяц, год получения увечья (ранения,

___________________________________________________________________________

травмы, контузии), время и обстоятельства, при которых оно получено

___________________________________________________________________________

(по материалам расследования), дату и номер приказа командира воинской

___________________________________________________________________________

части (руководителя центрального органа военного управления, начальника

___________________________________________________________________________

(руководителя) организации), на основании которого выдана справка о травме)

Командир (начальник) __________________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.