Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Министра обороны РФ от 26.04.2013 N 325 (ред. от 20.10.2014) "Об организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан,...

Приложение N 2. Справка об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего

Приложение N 2

к Порядку (пп. 11, 13, 14)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

СПРАВКА

об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего

N _____ "__" _____________ ____ г.

Сообщается, что ______________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу в войсковой части _________________, относящейся

к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер)

"__" _______________ ____ г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания: ______________________________________________________________

(указывается окончательный диагноз в соответствии

с заключением

__________________________________________________________________________,

(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации))

полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:

___________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом

по факту гибели (смерти)

___________________________________________________________________________

военнослужащего, материалами административного расследования,

___________________________________________________________________________

расследования, проводимого органами дознания (следствия),

___________________________________________________________________________

вынесенными судебными решениями) <*>

С военной службы уволен приказом ______________________________________

от "__" ______________ ____ г. N ______________

По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело

(фамилия, инициалы)

________________________

(возбуждалось или нет)

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________

(фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:

супруг(а) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия

решения о выплате страховой суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<*> Прилагаются копии рапорта по факту гибели (смерти) военнослужащего, материалов административного расследования либо расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенных судебных решений.

Примечания: 1. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

2. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).

3. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указывается дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.

Приложение N 1. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного военнослужащим в период прохождения военной службы Приложение N 3. Справка об установлении военнослужащему инвалидности