Приложение N 6. Заявление

Руководителю

____________________________________

(наименование страховой организации)

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________,

проживающего по адресу: ____________

____________________________________

____________________________________

паспорт серия ______ N _____________

выдан ______________________________

(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих

в связи с гибелью (смертью) моего(ей) _____________________________________

(указывается

___________________________________________________________________________

степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

погибшего (умершего) военнослужащего)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указывается наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

БИК банка, номер лицевого счета заявителя) <*>

В соответствии с п. 3 ст. 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N

52-ФЗ я, _____________________________, отказываюсь от получения страховых

(фамилия, инициалы заявителя)

сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне

согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской

Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

"__" ______________ ____ г.

Подпись заявителя _______________________

Подпись _________________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

___________________________________________________________________________

лица воинской части (военного комиссариата))

М.П.

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________

(фамилия, инициалы)

значатся члены семьи <**>:

супруг(а) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.