Приложение N 5. Справка о признании военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (гражданина, призванного на военные сборы), не годным или ограниченно годным к военной службе

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

СПРАВКА

о признании военнослужащего, проходящего военную службу

по призыву (гражданина, призванного на военные сборы),

не годным или ограниченно годным к военной службе

N _____ "__" _____________ ____ г.

Сообщается, что ______________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу по призыву (призванный на военные сборы)

в войсковой части _____________________, относящейся к Министерству обороны

Российской Федерации, "__" _____________ ____ г. признан ВВК ______________

(не годным,

______________________ к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,

ограниченно годным)

контузии) или заболевания, полученного в период прохождения военной

службы ____________________________________________________________________

(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением

___________________________________________________________________________

(справкой) военно-медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии))

С военной службы уволен (с военных сборов отчислен) приказом

________________________________ от "__" _______________ ____ г. N _______

Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия

решения о выплате страховой суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.