Раздел 2. Сведения о страховых организациях, зависимым (аффилированным) лицом которых является страховой брокер

Раздел 2. Сведения о страховых организациях, зависимым (аффилированным)

лицом которых является страховой брокер

Номер строки	Наименование страховой организации, зависимым (аффилированным) лицом которой является страховой брокер	ИНН/TIN страховой организации	ОГРН страховой организации	Регистрационный номер записи страховой организации в ЕГРССД	Код страны регистрации	Код основания, в силу которого страховой брокер является аффилированным лицом страховой организации	Дата наступления основания (оснований)
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетности _______________ ___________________

(должность) (Ф.И.О.)

_____________________________ _________________________

(номер контактного телефона) (адрес электронной почты)

Руководитель страхового брокера -

юридического лица

(страховой брокер -

индивидуальный предприниматель) ____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.