Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление ПФ РФ N 368п, ФСС РФ N 268 от 12.12.2011 (ред. от 02.12.2014) "Об утверждении формы квитанции о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и...

Приложение. Квитанция о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами контроля за уплатой страховых взносов (Форма)

Приложение

к постановлению Правления

Пенсионного фонда

Российской Федерации

и Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 12 декабря 2011 г. N 368п/268

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления ПФ РФ N 479п, ФСС РФ N 176 от 02.12.2014)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

КВИТАНЦИЯ N ___________ от "__" _____________ 20__ г.

(дата выдачи квитанции)

о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов -

физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов,

пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами

контроля за уплатой страховых взносов

Код по ОГРН ______________________________________________

(ОГРН местной администрации)

___________________________________________________________________________

(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных

средств от плательщика страховых взносов - физического лица)

___________________________________________________________________________

Получатель платежа ________________________________________________________

(наименование в сокращенном виде органа Федерального

казначейства и в скобках - наименование

___________________________________________________________________________

территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(указывается ИНН территориального (указывается КПП территориального

органа контроля за уплатой органа контроля за уплатой

страховых взносов) страховых взносов)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Банк получателя ___________________________________________________________

(наименование банка получателя платежа)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК банка получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Корсчет N банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Принято от плательщика

страховых взносов -

физического лица __________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество <*> плательщика страховых

взносов - физического лица (без сокращений))

ИНН плательщика ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Статус лица, ┌─┬─┐

страховых взносов - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ оформившего │ │ │

физического лица (при └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ расчетный └─┴─┘

наличии) документ

Регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

┌────┬────┬────┬────┬────┐

Код подчиненности (при наличии) │ │ │ │ │ │

└────┴────┴────┴────┴────┘

Адрес места жительства ____________________________________________________

плательщика страховых (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

взносов - физического Федерации, район, город, населенный пункт, улица;

лица ____________________________________________________

номер дома, корпуса, квартиры)

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Паспорт N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи паспорта "__" __________ г.

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(серия (номер

паспорта) паспорта)

Назначение

платежа _______________________________________________________________

(страховые взносы, пени и штрафы)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КБК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОКТМО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

руб. коп. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Сумма прописью --------------------------------------- │ │ │ │ │ │ │, │ │ │

(рубли прописываются, копейки └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

проставляются цифрой) (сумма цифрами)

Принял _____________________ ___________ __________________________________

(должность (подпись) (расшифровка подписи: фамилия,

уполномоченного лица) имя, отчество (без сокращений))

Место печати Подпись плательщика

страховых взносов -

физического лица _______________________

--------------------------------

<*> Отчество указывается при наличии.

Постановление