Лист 1

┌─┬─┬─┬─┬─┐

01. Стр. │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

02. Отметка таможенного органа

о принятии уведомления:

03.

---------------------------------------

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________ (Код и наименование таможенного органа)

Уведомление

о максимальных и минимальных розничных ценах на табачные изделия,

ввозимые в Российскую Федерацию

04. Уведомление подано:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя)

05. Место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а

также фактическое место жительства индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

06. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 07. КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

08. Номер контактного телефона ____________________________________________

09. Уведомление составлено на ____ стр. с приложением на ____ стр.

10. Достоверность и полноту сведений,

указанных в настоящем

Уведомлении, подтверждаю:

Руководитель организации ____________________ ____________________

(индивидуальный предприниматель) (Ф.И.О.) (подпись, печать)

Дата _________________________